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　　醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)改熱議的話題之一。被視為新醫(yī)改方案中的亮點而備受關(guān)注與期待。方案的制定者期待通過政策導向，不僅可以讓醫(yī)生取得合法的陽光收入，而且可以推動醫(yī)生的合理流動，帶來不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才縱向和橫向交流的繁榮局面。據(jù)一項調(diào)查顯示：社會大眾對多點執(zhí)業(yè)的期望達到80.3%。然而，卻只有13.9%的被調(diào)查醫(yī)師愿意主動參與多點執(zhí)業(yè)。這一社會大眾期望值很高，臨床醫(yī)生參與度卻很低的現(xiàn)狀或許能讓我們從深層次重新審視這個看似簡單卻又十分復雜的問題。那么，醫(yī)患各方對“醫(yī)生執(zhí)業(yè)”的理解是否存在各自的誤區(qū)呢？“醫(yī)生執(zhí)業(yè)”意味著什么？為什么中國的醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”會面臨重重困難？醫(yī)改提出的“多點執(zhí)業(yè)”將何去何從呢？

　　醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)應納入依法行醫(yī)軌道

　　一些非醫(yī)學專業(yè)的人有時會將“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”中的“執(zhí)業(yè)”二字寫作，“職業(yè)”，因為在他們看來這個考試的價值就是允許考生從事醫(yī)生這個“職業(yè)”，這顯然不能體現(xiàn)考試后續(xù)的資格認定和執(zhí)業(yè)注冊管理等內(nèi)容。

　　據(jù)國家民政部網(wǎng)站的解釋：職業(yè)資格包括從業(yè)資格和執(zhí)業(yè)資格。從業(yè)資格是**規(guī)定技術(shù)人員從事某種專業(yè)技術(shù)性工作的學識、技術(shù)和能力的起點標準。它可通過學歷認定或考試取得。執(zhí)業(yè)資格是**對某些責任較大、社會通用性強、關(guān)系公共利益的專業(yè)技術(shù)工作實行的準入控制，是專業(yè)技術(shù)人員依法***開業(yè)或***從事某種專業(yè)技術(shù)工作學識、技術(shù)和能力的必備標準。它通過考試方法取得?？荚囉蓢叶ㄆ谂e行，實行全國統(tǒng)一大綱、統(tǒng)一命題、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一時間。

　　經(jīng)職業(yè)資格考試合格的人員，由國家授予相應的職業(yè)***書。職業(yè)***書又分為《從業(yè)***書》和《執(zhí)業(yè)***書》兩種。

　　執(zhí)業(yè)資格實行注冊登記制度，取得《執(zhí)業(yè)***書》后，要在規(guī)定的期限內(nèi)到指定的注冊管理機構(gòu)辦理注冊登記手續(xù)。所取得的執(zhí)業(yè)資格經(jīng)注冊后，全國范圍有效。超過規(guī)定的期限不進行注冊登記的話，執(zhí)業(yè)***書及考試成績就不再有效。

　　職業(yè)資格是勞動部門發(fā)證，而執(zhí)業(yè)資格是人事部門發(fā)證，職業(yè)資格是國家推行就業(yè)準入制度的證書，所有行業(yè)都必須持證上崗，而執(zhí)業(yè)資格是某些特殊行業(yè)從業(yè)的資質(zhì)證明。

　　從以上解釋可以看出，在我國醫(yī)生手中的《執(zhí)業(yè)***書》只代表持證者具備從事“醫(yī)生職業(yè)”的技術(shù)資格，還不能“合法行醫(yī)”。而“合法行醫(yī)”還需進行注冊登記，經(jīng)過當?shù)匦l(wèi)生主管部門行政認可，簽發(fā)“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。即由當?shù)匦l(wèi)生局發(fā)簽發(fā)表示允許你在某個醫(yī)院行醫(yī)，并規(guī)定你的行醫(yī)范圍。

　　在許多國家，取得《執(zhí)業(yè)***書》的醫(yī)生屬于自由職業(yè)者。他可以自己開一家私人診所、***某幾個家庭的私人醫(yī)生或某幾家公司的醫(yī)學顧問。其最根本的含義是認為醫(yī)生在“執(zhí)”掌著一門醫(yī)學“專”業(yè)知識技術(shù)，也就是“執(zhí)業(yè)”，這個本領使他有資格在全國多點執(zhí)業(yè)，而規(guī)避了“非法行醫(yī)”的尷尬，前提是他必須通過當?shù)乜赡苈杂胁煌馁Y格認證考試。

　　中國醫(yī)生目前仍延續(xù)計劃經(jīng)濟體制時代的事業(yè)單位人事制度編制。因此，公立醫(yī)院醫(yī)生是“單位人”，被固定在某一家醫(yī)療機構(gòu)“單點”執(zhí)業(yè)。

　　從嚴格意義上說，許多大醫(yī)院多年來支援邊遠地區(qū)縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展都屬“非法”的，甚至于組建抗震救災醫(yī)療隊奔赴前線轉(zhuǎn)運、救治傷員也因“點”的多變而有“觸犯”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的嫌疑。由此推開，“國家隊”醫(yī)院在履行社會職責實施支援前都必須要先掂量一下“責”與“法”的厲害。這不免令人費解、無奈，也折射出我們的法律亟待完善，使得醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)能夠盡早納入到依法行醫(yī)的軌道。

　　多點執(zhí)業(yè)是挑戰(zhàn)現(xiàn)行的人事制度？

　　由于在現(xiàn)行體制下，公立醫(yī)院醫(yī)生是“單位人”，是固定在某一家醫(yī)療機構(gòu)“單點”執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。因此， “多點執(zhí)業(yè)”政策觸及的不僅僅是醫(yī)生的個人利益和發(fā)展軌跡，從本質(zhì)上說將直接影響到醫(yī)療機構(gòu)（即第一執(zhí)業(yè)單位）的利益。

　　某三甲醫(yī)院外科主任談到，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策***反映出醫(yī)改的方向，是值得肯定的。但此項新政陸續(xù)在各地推出以來，未收到預期的效果卻是“意料之中”的。 因為：“且不說現(xiàn)行政策沒有細致的操作方法，很難執(zhí)行；就是這種下一個文件，規(guī)定多少天之內(nèi)注冊就是多點執(zhí)業(yè)的做法就有搞**之嫌。我覺得這純粹是在忽悠我們醫(yī)生。試想，在中國目前這種人事制度下，大家都是單位人，即使調(diào)動，單位人事管理部門和領導不批準誰能走得成？” “那種認為多點執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，醫(yī)生將不再是事業(yè)單位的干部，而成為自由職業(yè)者的估計過于樂觀了，在整個社會事業(yè)單位體制都沒有變動的情況下，讓多點執(zhí)業(yè)成為撬動人事制度改革的利器不現(xiàn)實。” 他指出，“或許若干年之后整個社會事業(yè)單位的體制機制都真正動起來，觸及改革“深水區(qū)”，醫(yī)生和醫(yī)院成為真正意義上的雇員和雇主的關(guān)系，那時醫(yī)生就成為讓人羨慕的自由職業(yè)者，多點執(zhí)業(yè)也將水到渠成。不相信的話，我問一句，咱們現(xiàn)在都是單位人，有幾個敢把事業(yè)單位這個福利丟掉？！”

　　因此，究竟是用“多點執(zhí)業(yè)”的試驗來挑戰(zhàn)現(xiàn)行的人事制度，還是應該先有國家事業(yè)單位人事制度改革才能配套多點執(zhí)業(yè)呢？

　　多點執(zhí)業(yè)怎樣讓更多的人“看專家”？

　　有專家認為：多點執(zhí)業(yè)政策的目的就是要更好地利用人力資源，也就是優(yōu)質(zhì)的、高級的醫(yī)生資源。多點執(zhí)業(yè)是一種嘗試的辦法，但并不是解決目前社會所謂“看病難、看病貴”問題的核心。我們不應該片面強調(diào)多點執(zhí)業(yè)解決了專家流動的問題，老百姓就都能看到專家了，所有問題都迎刃而解了。問題是我們專家的數(shù)量并沒有太大的改變，而且，相信全國絕大多數(shù)醫(yī)院的專家的時間不是富余，而是不夠用，并且很大程度上他們的作用在現(xiàn)有機制下已經(jīng)發(fā)揮到極致，可挖掘的潛力有限。因此，解決問題的核心在于培養(yǎng)更多的專家；讓專家做專家們該做的事情，這是當前更迫切要解決的問題。如果不改變目前的這種體制?，F(xiàn)階段對于醫(yī)院，包括**、社會層面來說，比較有意義的工作是要想辦法讓我們的專家去做只有他們能夠做的事情，才能幫助他們“擠”出時間來。

　　另一方面，整個社會的官本位問題似乎沒有找到什么好的解決辦法，醫(yī)療機構(gòu)也不例外。比如院士擔任行政領導，教授兼任科室主任，連優(yōu)秀的專家那怕做個支部書記也要掛個一官半職。這讓他們花費很多的時間到并不是和他們直接相關(guān)的工作上，如果尤其他人來分擔可能效果會好些。即使業(yè)務工作，我們很多專家也在做一些可以尤其他人做的事情，高級專家忙于看感冒、胃炎等很常見、普通的疾病，而這些非?；尽⒎浅３Ｒ?guī)的事情牽扯了他們大量精力，并且他們做的效果沒有比其他人好多少，效率也比較差。

　　目前已有醫(yī)院開始嘗試設立科研助手的形式，把醫(yī)院里博士生導師、主要研究者，包括首席科學家從重復、常規(guī)的工作中解脫出來，促使他們把科研時間主要集中在科研思路的探討、科研方向的確定以及科研過程的總體把握上面。從原來由專家一個人包攬所有的工作，包括從基本的管理到科研課題的設計、再到課題的運行，樣樣都要個人承包的做法，而轉(zhuǎn)變成由科研團隊來做。在這個團隊中根據(jù)工作的安排設定不同的角色，分別由高、中、低人才承擔相應的任務，達到共同提高科研效率的目的，效果很不錯。在臨床科室也推行臨床醫(yī)生助手。這些有著一定醫(yī)學背景，經(jīng)過特定培養(yǎng)的醫(yī)生助手，主要承擔醫(yī)生常規(guī)的、日復一日重復的工作。這些“規(guī)定動作”由這些規(guī)定的人員來完成，而“變化的動作”，也即必須要經(jīng)過很好的思考、判斷才可以采取的行為，換句話說那些需要更豐富的知識、更高的技能才能夠完成的核心工作留給專家去做。這樣細分的結(jié)果，達到了在確保質(zhì)量的前提下，增加了專家的數(shù)量。

　　即便在美國，很多“自由執(zhí)業(yè)”的專家也不一定把大部分時間花在親自處理病人身上。比如，在一家教學醫(yī)院，有三十幾個住院醫(yī)生分別在看病人。盡管是年輕醫(yī)生，但病人知道，他們的背后有高級醫(yī)生或教授在為每一個住院醫(yī)生收集的信息以及他所作出的診斷、思路和治療的方法進行把關(guān)。很多病人表示愿意接受這種方法。因為住院醫(yī)生會花比較長的時間跟病人去做交流，檢查也仔細、全面，如果有個別病人提出要見到幕后教授的要求，中心也會滿足病人的需求。從醫(yī)療服務角度講，這樣一種社會形態(tài)是非常理智的。眾所周知，醫(yī)生是一個經(jīng)驗型的職業(yè)，在他成長過程中需要大量實際操作，而且有些訓練必須要***完成。這就好比學開車，假如教練一直整天坐在旁邊，學員不知道學到什么時候才能***上路？適時放手讓他***上路，三五次以后就可以掌握行車要領了。

　　因此，多點執(zhí)業(yè)不是簡單的讓專家“走穴”合法化，即便是專家流動到基層醫(yī)院，如果是不分層次地接診病人仍是無意義的流動。而更重要的是為這部分稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配備“多點醫(yī)療團隊”，只有這樣高級人才發(fā)揮出他們應有的“傳、幫、帶”的作用，才是緩解所謂老百姓看病難、看病貴的有效之策。也才能讓“專家”隊伍更加發(fā)展壯大起來。

　　多點執(zhí)業(yè)難實現(xiàn)原因錯綜復雜

　　現(xiàn)行人事制度障礙：長期以來， “誰培養(yǎng)，誰受益”的一直是社會用人的準則?，F(xiàn)行的醫(yī)院人事管理制度、職稱聘任制度、編制、補貼等問題并未因為醫(yī)改推行多點執(zhí)業(yè)政策的實施而發(fā)生任何改變。這一點已經(jīng)成為限制人才從“單位”流動出去的原因。醫(yī)學人才的流動意味著醫(yī)院資源的流動、市場的流失。目前各地***的試點細則，都規(guī)定多點執(zhí)業(yè)需要醫(yī)師原所在單位同意。這就造成醫(yī)生流動事實上的困難，甚至退休醫(yī)生，也因為可能失去其原所在單位提供的福利而被迫放棄去民營醫(yī)院工作的情況。調(diào)查顯示，77.3%被調(diào)查者認為，影響多點執(zhí)業(yè)實施的是所在醫(yī)院的政策和對相關(guān)管理辦法；此外，作為一個符合多點執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)生，多是處于事業(yè)成長期的骨干醫(yī)師，在單位多數(shù)還兼有管理科室、教學、科研等任務，醫(yī)師個人的多點執(zhí)業(yè)對其他工作會“牽一發(fā)而動全身”。因此，多點執(zhí)業(yè)實際上轉(zhuǎn)變成了單位和單位之間的合作，由此產(chǎn)生的矛盾沒有單位間的良好協(xié)調(diào)，單靠醫(yī)師個人無法解決。

　　在制度本身也存在問題。一方面，根據(jù)《衛(wèi)計委關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，目前各試點省對多點執(zhí)業(yè)的定位主要是醫(yī)療機構(gòu)間的對口援助性質(zhì)， 醫(yī)生個人多點執(zhí)業(yè)，承擔的卻是面對特定群體的崗位責任，而社會上存在較長時間的所謂“走穴”行醫(yī)，醫(yī)師承擔的是針對特定個體的臨時責任，相比多點執(zhí)業(yè)個人的壓力成倍增加，醫(yī)師更愿意選擇表面上責任較小的私下“走穴”。另一方面，各地對多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)時間、執(zhí)業(yè)點數(shù)量都附加了限制，例如《海南省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)活動應于節(jié)假日進行，每周多點執(zhí)業(yè)活動時間累計不得超過8個小時?！稄V東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》規(guī)定，醫(yī)生可在省內(nèi)選擇三個執(zhí)業(yè)地點。這些限制條件與實際工作無法很好銜接。醫(yī)生辦理多點執(zhí)業(yè)申請反而在一定程度上限制了充分在外執(zhí)業(yè)。最后，根據(jù)規(guī)定，醫(yī)師擅自外出會診的，應該由所在醫(yī)療機構(gòu)給予記入醫(yī)師考核檔案或者行政處分、紀律處分等處理。但由于醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)處于“賣方市場”的優(yōu)勢地位，邀請機構(gòu)主動在各種手續(xù)、程序上給予外出醫(yī)師“保護”，醫(yī)師所在機構(gòu)又礙于其技術(shù)權(quán)威性，對私下外出行醫(yī)采取“睜一只眼閉一只眼”的態(tài)度。這樣，促成了醫(yī)師更愿意私下“走穴”，不愿意按照規(guī)定辦理多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。

　　醫(yī)師個人方面。首先，醫(yī)學發(fā)展到今天，原來看似專家在其中起決定性作用的一對一服務模式，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€團隊對某個個人的支撐。離開了業(yè)已建立的輔助檢查、手術(shù)配合團隊，任何一個環(huán)節(jié)的紕漏和不力都可能影響執(zhí)業(yè)安全和質(zhì)量，這也是醫(yī)師到陌生環(huán)境執(zhí)業(yè)的顧慮所在。其次，專家之所以能成為并保持其專家地位，必須在臨床工作之外投入精力從事科研、教學、學術(shù)交流、 接受繼續(xù)教育。當有限的時間和精力分配給不同機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動時，專家“充電”提高自己的時間會打折扣，無法確保緊跟學術(shù)前沿，不免產(chǎn)生彷徨。最后，品牌醫(yī)院才能造就品牌醫(yī)生。醫(yī)生離開品牌醫(yī)院，個人的品牌效應就大大減弱。據(jù)調(diào)查，目前我國大多數(shù)醫(yī)生從所在醫(yī)院獲得的收入遠遠大于第二執(zhí)業(yè)點的收入，這與國外醫(yī)師70%的收入通過在私立醫(yī)院執(zhí)業(yè)獲得的情況正好相反。所以，部分醫(yī)師擔心多點執(zhí)業(yè)后個人品牌影響力下降，也是不愿意進行多點執(zhí)業(yè)注冊的原因。

　　“多點執(zhí)業(yè)” 要趕快做，別回頭！

　　雖然目前“多點執(zhí)業(yè)”在中國遭受“冷遇”，但許多專家認為“多點執(zhí)業(yè)”乃至“自由執(zhí)業(yè)”是大勢所趨，遭受“冷遇”也并非“多點執(zhí)業(yè)”本身的問題，也仍將是醫(yī)改必須堅持走下去的方向。在2013中國醫(yī)院論壇上，**壢新醫(yī)院院長張煥禎在演講中介紹：

　　**：從12年前開始實施醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。目前已經(jīng)形成了成熟的多點執(zhí)業(yè)模式。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)只要開始執(zhí)業(yè)前一分鐘到衛(wèi)生福利部網(wǎng)站上網(wǎng)登記就可以。同時，**健保體系對于大醫(yī)院和診所的標準都一視同仁。健保局只考慮醫(yī)院有沒有能力，設備夠不夠資格。在診所接受手術(shù)，跟在大學教學醫(yī)院手術(shù)幾乎是一樣的，完全以病人為中心。比如醫(yī)院不管大小，雖然設備沒有問題，但醫(yī)生如果不夠，健保是不支持的。相反，一個小醫(yī)院如果樣樣都符合標準，就還是可以進行手術(shù)。**醫(yī)療院現(xiàn)在約400家。而診所去年已經(jīng)突破兩萬家了。值得注意的是，過去這些診所90%的醫(yī)生都不是大醫(yī)院下來的，但現(xiàn)在有至少30%是從大的教學醫(yī)院下來的醫(yī)生。

　　美國：雖然不少地方規(guī)定醫(yī)生拿到***之后，如果到另外一個州執(zhí)業(yè)就需要再考試，但所有的州在州內(nèi)都可以多點執(zhí)業(yè)。有些州強迫醫(yī)生去多點執(zhí)業(yè)。并且美國已經(jīng)有成熟的***醫(yī)師評鑒和隨訪制度，用來應對多點執(zhí)業(yè)可能面臨的醫(yī)療安全問題。

　　英國： 要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周只要四天在醫(yī)院工作，剩下一天就可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。大部分?？漆t(yī)生受雇于醫(yī)院，但公立醫(yī)院注冊醫(yī)師是可以在私人醫(yī)療機構(gòu)***的，專科醫(yī)師需要完成公立醫(yī)院任務，才可以到私人醫(yī)療***。

　　德國： 德國醫(yī)師巡診制度規(guī)定一周有一天半可以自動調(diào)節(jié)。德國35.8萬的醫(yī)生中75%以上的醫(yī)生都在兩家以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

　　張煥禎表示：“這么多國家多點執(zhí)業(yè)都是從沒有到有，中國絕對可以做！而且要趕快做，別回頭！”