您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 如何處理竇性心動(dòng)過(guò)緩合并快速性心律失常
一、心律失常診治現(xiàn)狀
心律失常是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題,多發(fā)于各種心血管疾病,但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常者,可發(fā)生于任何年齡。根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)的心律快慢分為緩慢性心律失常及快速性心律失常兩類。發(fā)病可急可慢,病情可輕可重。重則驟然起病,引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙,甚可誘發(fā)心力衰竭、心肌缺血或栓塞、猝死;輕則起始隱匿,不引起癥狀或僅有輕度不適。重者需積極干預(yù),輕者可不予處理。心律失常的處理主要包括藥物治療及非藥物治療。
目前,藥物治療進(jìn)展緩慢,多數(shù)傳統(tǒng)的抗心律失常藥物療效欠佳,且副作用明顯。如胺碘酮雖療效確切,但存在嚴(yán)重心外臟器毒副作用,緩慢心律失常更缺乏有效藥物。非藥物治療近年來(lái)取得顯著進(jìn)展,經(jīng)導(dǎo)管消融治療快速性心律失常、起搏植入治療緩慢性心律失常已在臨床廣泛應(yīng)用。然而,一些難治性心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)緩(竇緩)伴快速心律失常、心衰伴室性心律失常等仍為困擾醫(yī)學(xué)界的難題。
二、竇性心動(dòng)過(guò)緩合并快速性心律失常處理原則
竇緩屬于臨床常見(jiàn)的緩慢性心律失常,但由于嚴(yán)重程度不同,且常合并其它緩慢性心律失常,所以相關(guān)癥狀及預(yù)后也不同。快速性心律失常分為室上性和室性快速性心律失常兩大類。所以竇緩合并快速性心律失常涉及面復(fù)雜,治療較為棘手。
竇緩合并快速性心律失常的處理原則包括以下五個(gè)方面:1. 原發(fā)疾病的處理:基礎(chǔ)心臟疾病治療比如心衰的治療;2. 誘因的處理:去除藥物、電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧等誘發(fā)心律失常因素;3. 起搏+抗心律失常藥物(AAD):伴癥狀性竇緩者可植入起搏器后應(yīng)用AAD治療;4. 導(dǎo)管消融:合并室早、NSVT/VT、房速、房撲、房顫等快速性心律失?;颊?,如癥狀嚴(yán)重、發(fā)作頻繁、藥物治療效果不佳可選擇射頻消融;5. ICD裝置治療:伴猝死高風(fēng)險(xiǎn)者可植入ICD.
1. 竇緩合并快速心律失常的非藥物治療
快速性心律失常的非藥物治療包括:導(dǎo)管射頻消融術(shù)、電復(fù)律、經(jīng)食道或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器調(diào)搏、器械植入(埋藏式起搏器和除顫器)、外科手術(shù)(室壁瘤切除、迷宮術(shù)、心臟移植)等。竇緩合并快速性心律失常的處理中首要評(píng)估患者有無(wú)嚴(yán)重的癥狀、是否伴有血流動(dòng)力學(xué)改變,其次是心律失常的本身風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估。根據(jù)合并快速性心律失常的類型及竇緩的嚴(yán)重程度選擇合理的治療方法。心律失常急性發(fā)作時(shí)如有血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)選擇電復(fù)律,如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙可選擇藥物轉(zhuǎn)復(fù),對(duì)伴有嚴(yán)重竇緩的患者可在臨時(shí)起搏器保護(hù)下進(jìn)行復(fù)律。緩慢性心律失常的治療目前仍以埋藏式起搏器植入為主要方法,快速性心律失常主要以射頻消融術(shù)為主,對(duì)伴血流動(dòng)力學(xué)障障礙礙的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)患者應(yīng)植入ICD.竇緩合并快速性心律失常的處理流程見(jiàn)圖1和圖2.
2、竇緩合并快速心律失常的藥物治療
(1)抗心律失常藥物的應(yīng)用
竇緩伴快速性心律失常的藥物治療面臨兩難的困境,第一,目前無(wú)特效藥物用于提升心律;第二,傳統(tǒng)的抗心律失常藥物又會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩。
抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用已有一百多年的歷史,自1910年奎尼?。á馎類)的問(wèn)世開(kāi)始,之后普魯卡因酰胺、利多卡因(ⅠB類)、普羅帕酮(ⅠC)等抗快速性心律失常的藥物陸續(xù)進(jìn)入臨床,取得了較好的療效;但1989年CAST試驗(yàn)卻改變抗心律失常的藥物的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。發(fā)現(xiàn)單一的鈉通道阻滯使心肌梗死病死率增加2——3倍,使人們對(duì)抗心律失常藥物的致心律失常作用有了新的認(rèn)識(shí)。β受體阻滯劑,可阻斷心臟腎上腺素能受體,是惟一能通過(guò)減少心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物,但抗心律失常療效欠佳,且由于負(fù)性傳導(dǎo)作用可加重心動(dòng)過(guò)緩。胺碘酮(Ⅲ類)兼有多離子通道的作用,能有效治療各類快速性心律失常,但不能降低器質(zhì)性心臟病合并的快速性室性心律失常患者的總死亡率,且心外副作用大,因此胺碘酮的臨床應(yīng)用也陷入了窘境。近年來(lái)新的抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用也不盡人意,如決奈達(dá)隆,盡管減少了胺碘酮的心外毒副作用,但抗心律失常的療效受到限制,而且臨床研究顯示決奈達(dá)龍?jiān)黾勇孕乃セ颊叩乃劳雎剩欢喾评乜稍黾覶dP的發(fā)生。
(2)非抗心律失常藥物的應(yīng)用
近年來(lái)一些非抗心律失常藥物顯示了一定的抗心律失常的作用,使人們關(guān)注心律失常的上游治療。
ACEI/ARB:對(duì)心房的結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)有一定的逆轉(zhuǎn)作用,顯示了一定的預(yù)防房顫發(fā)作的作用,SOLVD研究顯示依那普利降低心功能不良患者總死亡率和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);
他汀類藥物:具有抗炎、抗氧化和減少心肌纖維化作用,研究者Hanna等報(bào)告:25,268例左室EF≤40%患者接受他汀類藥物治療后,房顫發(fā)生率明顯下降。ARMYDA-3隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)阿托伐他汀減少心臟CABG術(shù)后房顫的發(fā)生率。
近期也有關(guān)于魚(yú)油、OMEGA-3用于預(yù)防心律失常的研究報(bào)告,但確切療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。
(3)傳統(tǒng)中藥的整合“調(diào)律”作用
目前,緩慢性心律失常缺乏有效的藥物治療,盡管阿托品、**、異丙腎上腺素等藥物有一定的提升心律的作用,但常常作為短暫的治療選擇,長(zhǎng)期應(yīng)用的效果不確切,且有明顯的不良反應(yīng)。因此,研制兼有對(duì)緩慢性心律失常和快速性心律失常雙重作用的傳統(tǒng)中藥,具有非常重要的臨床價(jià)值。
傳統(tǒng)的“抗律”藥物即抗心律失常藥物是離子通道阻滯劑,由于心臟是一個(gè)完整的結(jié)構(gòu),受多種機(jī)制調(diào)控,單純阻抑離子通道有其局限性。治療快速心律失常的藥物又可致緩慢性心律失常,甚至可引起更加復(fù)雜的心律失常;而部分抗心律失常藥物具有負(fù)性肌力作用,可使心功能惡化,增加死亡率。
具有整合“調(diào)律”作用的傳統(tǒng)中藥,同時(shí)具有離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用,一方面通過(guò)對(duì)離子通道的影響發(fā)揮其抗快速性心律失常的療效,另一方面通過(guò)改善心肌缺血、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善傳導(dǎo)、改善心肌重構(gòu)及心功能等治療緩慢性心律失常。所以,整合“調(diào)律”是心律失常治療的新理念。
近年來(lái)研制并應(yīng)用于臨床的中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒等經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示了良好的整合“調(diào)律”作用,可兼治快、慢性心律失常,并改善患者的臨床癥狀,不良反應(yīng)少。
三、結(jié) 語(yǔ)
綜上所述,竇緩合并快速性心律失常臨床處理必須在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上制定優(yōu)化的處理策略。在抗心律失常藥物以及非抗心律失常藥物的應(yīng)用外,中藥通過(guò)整合“調(diào)律”,給竇性心動(dòng)過(guò)緩合并快速性心律失?;颊叩乃幬镏委煄?lái)了新的選擇。
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