處方阿奇霉素或無(wú)需過(guò)分擔(dān)憂(yōu)心血管死亡
近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一封致編者來(lái)信再次將人們的視線(xiàn)引入阿奇霉素與心臟性死亡這一話(huà)題。華盛頓大學(xué)Christine Khosropour等五位學(xué)者一致認(rèn)為，現(xiàn)被美國(guó)CDC獲準(zhǔn)主要用于治療衣原體感染、淋病的阿奇霉素（1 g/d），雖然2012年Ray等報(bào)道連續(xù)用藥5 d潛在心血管死亡增加風(fēng)險(xiǎn)，但在2013年發(fā)布的丹麥研究中并未被驗(yàn)證。而且，目前尚缺乏阿奇霉素導(dǎo)致性傳播疾病患者心血管死亡的確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
安全隱患
阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯抗生素，1980年由南斯拉夫藥廠(chǎng)普利瓦發(fā)明，于1981年獲批上市，臨床應(yīng)用非常普遍。FDA批準(zhǔn)的阿奇霉素的適應(yīng)癥包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性細(xì)菌性鼻竇炎、社區(qū)獲得性肺炎、咽炎/扁桃體炎、非復(fù)雜性皮膚/皮膚結(jié)構(gòu)感染、尿道炎、宮頸炎和生殖器潰瘍病。
2013年3月12日，F(xiàn)DA發(fā)布安全通告，阿奇霉素可能引發(fā)心臟電活動(dòng)異常變化或?qū)е聺撛谥滤佬孕穆墒С?，包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。同年10月，SFDA也發(fā)布通知提到，以下高危人群應(yīng)用阿奇霉素時(shí)應(yīng)考慮QT 間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)：已知QT 間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速史、先天性QT 間期延長(zhǎng)綜合征、緩慢性心律失?；蚴Т鷥斝孕牧λソ呋颊?；服用已知可延長(zhǎng)QT 間期藥物患者，如抗精神病藥物、抗抑郁藥物和氟喹諾酮類(lèi)抗生素；致心律失常狀態(tài)患者，如未糾正低鉀血癥/低鎂血癥、有臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩，服用ⅠA（奎尼丁、普魯卡因胺）、Ⅲ類(lèi)（多非利特、胺碘達(dá)隆、索他洛爾）抗心律失常藥物；老年患者。
循證新?lián)?/strong>
Khosropour等匯總性分析1996-2012年俄勒岡公共衛(wèi)計(jì)委、1993-2010年西雅圖和金縣公共衛(wèi)計(jì)委有關(guān)衣原體感染、淋病接受治療患者信息，共計(jì)269 179例患者，260 048例（97%）具備完整治療信息。平均年齡24歲，65%為女性，84%患支原體感染；其中162 385例（62%）接受阿奇霉素治療，其余患者主要行四環(huán)素干預(yù)。結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)1例接受阿奇霉素或其他抗生素治療患者發(fā)生心血管死亡（表1），5例死亡事件分別歸因于**（2例）、殺人（1例）、藥物過(guò)量（1例）和直腸癌（1例）。
該發(fā)現(xiàn)與去年Svanstrom等發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果相吻合，后者未在丹麥研究中18——64歲基線(xiàn)心血管病低?；颊咧邪l(fā)現(xiàn)阿奇霉素與心血管死亡存在關(guān)聯(lián)（N Engl J Med. 2013，368：1704-1712）。但2012年Ray等對(duì)30——74歲對(duì)近34.8萬(wàn)名服用阿奇霉素患者與約320萬(wàn)名接受其他抗生素（阿莫西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或未服用抗生素患者進(jìn)行對(duì)比研究（N Engl J Med. 2012，366：1881-1890）。初步顯示阿奇霉素治療5 d小幅推高心血管死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，以基線(xiàn)心血管病高?；颊咦顬轱@著；相比阿莫西林，每百萬(wàn)可額外療程可增加47例心血管死亡。
而在Khosropour等報(bào)道的分析中，僅1例死亡與阿奇霉素劑量過(guò)大相關(guān)。因而他建議，醫(yī)生大可遵循現(xiàn)行CDC有關(guān)性傳播性疾病治療指南，放心地為衣原體感染和淋病患者制定阿奇霉素治療方案。目前，專(zhuān)家普遍認(rèn)為，心血管病高?；颊呋蚍冒⑵婷够颊叱霈F(xiàn)心律不齊、呼吸短促、眩暈等癥狀，仍需及時(shí)就醫(yī)。
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