[ESC2015]辯論：肥胖對慢性疾病總是有害的嗎？
我們知道，在多種心血管疾病中存在“肥胖悖論”.肥胖對慢性疾病總是有害的嗎？2015ESC年會上，來自德國和羅馬尼亞的專家分別闡述了自己的觀點(diǎn)。
“肥胖并非總是有害”
——WOLFRAM DOEHNER（德國柏林夏洛蒂醫(yī)科大學(xué)）
很明顯，肥胖已經(jīng)成為當(dāng)今社會日益加劇的健康負(fù)擔(dān)。世界疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，肥胖在67個(gè)危險(xiǎn)因素中位列前十，1990年排在第10位，到2010年已躍居第6位。因此，衛(wèi)生保健提供者都一致主張減重。事實(shí)上，很少有其他健康建議比“減重使人健康”更能根植于公眾意識。
然而，需要澄清的是，這種未經(jīng)限定的建議（多數(shù)情況下是單純的節(jié)食）可能不總是取得最大獲益。例如，沒人會建議一個(gè)癌癥患者去吃減重餐。更出乎意料的是，甚至在許多心血管疾病情況下，一個(gè)重要的生存優(yōu)勢可能是超重，相反體重降低預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)，無論是否有意為之。
事實(shí)上，體重與生存率之間存在U型曲線，對于健康中年人群最適體重大約為BMI 25kg/m2,而體重升高和降低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)均逐步上升。根據(jù)WHO分類，雖然這一點(diǎn)已經(jīng)標(biāo)出了正常體重和超重的界限，但是研究者觀察到，在正常BMI范圍（18.5-25kg/m2）內(nèi)較低體重者死亡率有一個(gè)顯著增長。
因此很容易理解，體重-死亡率相關(guān)曲線的最低點(diǎn)和U型曲線的斜率在不同的健康狀況下是不同的。此處兩個(gè)特定的情況極為重要，如我們在診所和醫(yī)院中常常看到的、確診心血管病的患者和老年人。在此情況下，死亡率相關(guān)的最適體重明顯轉(zhuǎn)向超重甚至輕度肥胖的范圍。
當(dāng)然，這違背了人們對肥胖的認(rèn)識，即肥胖是健康人的危險(xiǎn)因素（如一級預(yù)防）。因此，“肥胖悖論”已被稱為意想不到且難以解釋的發(fā)現(xiàn)。然而在過去的15年里，積累了大量關(guān)于較高體重者在心血管疾病中有生存優(yōu)勢的證據(jù)。事實(shí)上，幾乎所有心血管疾病或進(jìn)行研究的其他疾病中，都發(fā)現(xiàn)較高的體重預(yù)示著更好的結(jié)果。的確，心衰患者中，較高體重帶來的生存獲益已被應(yīng)用于經(jīng)過驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評分計(jì)算器中。
因此我們需要自問：如果體重較高可改善生存期的觀點(diǎn)在心血管領(lǐng)域或各類疾病中都得到了證實(shí)，那為什么人們還要認(rèn)為這是項(xiàng)出人意料而且很矛盾的發(fā)現(xiàn)呢？
我認(rèn)為是時(shí)候該將考慮問題的模式從心血管肥胖“悖論”轉(zhuǎn)移到一種肥胖“范例”來看待這一臨床發(fā)現(xiàn)了。已有證據(jù)明確顯示，超重和肥胖不總是壞事，有時(shí)甚至可以為心血管病患者提供保護(hù)。明確區(qū)分健康人群與確診患者的體重管理建議，即前者應(yīng)避免超重及肥胖，而后者應(yīng)保持超重狀態(tài)（超重帶來獲益而體重降低卻可能引起疾病進(jìn)展或惡化），當(dāng)然目前很難使專業(yè)人士及公眾完全接受這一觀點(diǎn)。
鑒于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)循證證據(jù)，醫(yī)生和科學(xué)家在制定治療決策時(shí)都應(yīng)意識到“肥胖并非總是有害”這一事實(shí)。
繼續(xù)堅(jiān)持“肥胖有害”的觀點(diǎn)
——DAN GAITA（羅馬尼亞蒂米什瓦拉DE BOLI心血管研究所）
我們正處于一個(gè)肥胖肆虐的世界，全球數(shù)以千萬的人受此影響。由于肥胖與多種病理結(jié)果有關(guān)，因此它可以造成心理、生理及社會等多方面影響，而且肥胖會為個(gè)人、雇主、衛(wèi)生健康體系及國家經(jīng)濟(jì)帶來重大負(fù)擔(dān)。
肥胖與超重是一種持續(xù)營養(yǎng)過剩所致的長期存在的非健康狀態(tài)，當(dāng)然也與個(gè)體的綜合因素作用有關(guān)，例如個(gè)人習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素等，這都會加重疾病的復(fù)雜程度。而從進(jìn)化論的角度，保持適度的超重是一種適應(yīng)機(jī)制，即在食物富足時(shí)期向脂肪細(xì)胞內(nèi)儲存額外的能量以保護(hù)機(jī)體。
但重要的是，人們早在2000多年前就已經(jīng)認(rèn)識到了超重可能增加機(jī)體的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管最初并沒有將肥胖與動脈粥樣硬化聯(lián)系在一起。事實(shí)上，是希波克拉底發(fā)現(xiàn)了“肥胖人群比正常人群更易發(fā)生猝死”這一現(xiàn)象。
BMI值增加能否作為心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)至今仍存在爭議，因此，在試圖定義“正常”體重的同時(shí)，我們也應(yīng)考慮在將肥胖作為青年 vs. 老年人群或健康 vs. 患病人群心血管病危險(xiǎn)因素時(shí)是否需要遵循二分法原則（40歲后每10年代內(nèi)代謝速率約減慢2-5%）。
人們需要探討肥胖和超重人群中哪些代謝標(biāo)志物能夠最有效的預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了與腰圍、身體脂肪百分比、膽固醇及甘油三酯水平、血壓升高、胰島素抵抗及其他炎癥標(biāo)志物等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的數(shù)據(jù)，所以接下來要尋找有效的預(yù)測指標(biāo)，以便更好地認(rèn)識與肥胖有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。
我們常聽到這樣的爭論，做一個(gè)身體健康的胖子好還是做一個(gè)整天躺著沙發(fā)上沉迷電視的瘦子好呢？有證據(jù)顯示BMI<25 kg/m2者的健康風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于心血管健康人群，另一方面，健康且超重人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)與體重正常者并無太大差異，而我們也必須意識到體重正常且健康者的心血管風(fēng)險(xiǎn)是最低的。
有證據(jù)表明，血液炎癥標(biāo)志物水平正常者的機(jī)體代謝更加健康，而與他們的胖瘦無關(guān)，這意味著約35%肥胖者的代謝是健康的，但是由于缺乏對新陳代謝健康的明確定義，我們很難估計(jì)“健康肥胖者”在人群中的真實(shí)比例。
最后一個(gè)重要問題是，真的有暫時(shí)正?；蚣磳l(fā)病（糖尿病或動脈粥樣硬化）的健康肥胖人群或代謝健康肥胖人群嗎？
作為一個(gè)醫(yī)生，我認(rèn)為需要繼續(xù)堅(jiān)持“肥胖有害”的觀點(diǎn)。
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