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    抑郁的終生患病率高達(dá)15%,任何年齡及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群均不能幸免；并且坦率地講，我們并沒有足夠的精神心理科醫(yī)生來迎接這一巨大的治療挑戰(zhàn)，其他科醫(yī)生可能也需進(jìn)一步提高抑郁診療意識(shí)及水平。

    鑒于此種情況，辛辛那提大學(xué)精神病學(xué)教授Stephen M.Strakowski就抑郁管理的關(guān)鍵問題給出了深入淺出的分步指導(dǎo)，精神科與非精神科醫(yī)師均可從中受益。以下為內(nèi)容要點(diǎn)：

    抑郁管理的七大關(guān)鍵組分包括：

    ★ 全面評(píng)估

    ★ 持續(xù)的安全性評(píng)估

    ★ 設(shè)定治療目標(biāo)

    ★ 商定治療計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)

    ★ 良好的支持系統(tǒng)

    ★ 心境圖表

    ★ 系統(tǒng)而有意義的復(fù)診

    全面評(píng)估

    指針對(duì)患者精神狀況的系統(tǒng)評(píng)估，這一過程在各種臨床執(zhí)業(yè)狀況下均應(yīng)開展。精神科醫(yī)師往往會(huì)常規(guī)進(jìn)行，并基于對(duì)疾病的了解逐漸形成自己的習(xí)慣和風(fēng)格，但其他科醫(yī)師及基層醫(yī)療人員可能需要借助某些患者自評(píng)量表，例如包含9個(gè)條目的患者健康問卷（PHQ-9）或抑郁癥狀快速問卷（QIDS）。通過這些量表，我們可以了解到患者自身或其家庭中可能存在的精神科狀況。

    除了使用量表之外，醫(yī)生也需對(duì)患者的病史進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估回顧。這些評(píng)估之所以重要，是因?yàn)橐钟舸嬖诖罅慨愘|(zhì)性的病因，而這些病因又可能提示潛在的臨床狀況。對(duì)于那些遺傳程度較高、需要復(fù)雜治療的臨床情況，例如雙相障礙，家族史具有重要意義。順便指出，在遇到包括雙相障礙在內(nèi)的可能會(huì)比較麻煩的情況時(shí)，非精神科醫(yī)師甚至可考慮迅速將患者轉(zhuǎn)診至精神專科醫(yī)師處。應(yīng)激源往往會(huì)被忽略，但在面對(duì)抑郁患者時(shí)，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)閼?yīng)激是抑郁常見的潛在誘因或病因。

    不要忘記精神活性物質(zhì)和酒精。酒精本身即可導(dǎo)致抑郁，很多其他鎮(zhèn)靜藥物包括**也是如此。醫(yī)生常不考慮吸煙對(duì)精神癥狀的影響；但事實(shí)上，吸煙與焦慮風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)，進(jìn)而也可能升高抑郁風(fēng)險(xiǎn)。另外，吸煙似乎可升高**的風(fēng)險(xiǎn)，且這一過程***于抑郁，因此吸煙也應(yīng)成為高度相關(guān)的合并癥，需要加以考慮。

    評(píng)估**風(fēng)險(xiǎn)

    基線**評(píng)估至關(guān)重要。當(dāng)患者候診時(shí)，一份量表即可完成很多評(píng)估工作。但毋庸置疑的一點(diǎn)是，你應(yīng)該與患者談?wù)撨@一話題。談?wù)?*本身是沒有風(fēng)險(xiǎn)的，而一旦這次不這樣做，患者日后再想向你提出這個(gè)問題時(shí)就會(huì)猶豫不決。

    評(píng)估**風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，有幾個(gè)重要的危險(xiǎn)因素可預(yù)測(cè)相對(duì)較高的**率。遺憾的是，目前尚沒有人知道，如何確鑿地預(yù)測(cè)某一特定個(gè)體是否會(huì)采取**行為。因此這些因素只能提示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，需要在考慮其他因素的背景下進(jìn)行權(quán)衡。目前我們所知道的是：

    ★ **嘗試最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素是既往**未遂史，家族**史也可能升高**的風(fēng)險(xiǎn)；★ 有時(shí)談?wù)?*或無望感也是**的危險(xiǎn)因素；★ 酒藥濫用（尤其是急性中毒）可升高**的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可增加共患精神及軀體疾病的可能；★ 男性**率在青少年晚期和20歲出頭時(shí)升高，隨后有所下降，然后在成年剩余大部分時(shí)間內(nèi)穩(wěn)步上升；年長(zhǎng)也是**的風(fēng)險(xiǎn)因素。

    **的保護(hù)性因素包括家人及子女的支持性環(huán)境、不可選擇**的宗教背景、強(qiáng)大的社會(huì)支持、未來導(dǎo)向的談話、良好的應(yīng)對(duì)技能及優(yōu)質(zhì)的精神衛(wèi)生醫(yī)療。當(dāng)我們進(jìn)行初步及后續(xù)評(píng)估時(shí)，重要的是要最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)因素及增加保護(hù)因素。

    設(shè)定治療目標(biāo)

    一旦我們開始治療，我們要與患者商議現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)。與患者方面共享你的評(píng)估結(jié)果，也包括你對(duì)**危險(xiǎn)及保護(hù)因素的關(guān)注，這樣患者及其家屬也可以參與進(jìn)來。識(shí)別導(dǎo)致抑郁持續(xù)存在的因素（持續(xù)因），并了解患者對(duì)治療的真實(shí)期望，這將成為治療計(jì)劃的重要參考：

    ★ 若患者的目標(biāo)僅僅是擺脫癥狀，而對(duì)功能恢復(fù)并不特別擔(dān)心，那么藥物治療可能是更好的選擇；★ 若患者存在相當(dāng)多的功能或認(rèn)知狀況，或存在可導(dǎo)致應(yīng)激的人際關(guān)系議題，藥物往往解決不了這些問題，全盤治療的重要性即得到凸顯。

    大家都需要了解這些治療手段的效應(yīng)機(jī)制，以及它們并不立即起效這一事實(shí)。以抗抑郁藥為例，無論出現(xiàn)治療效應(yīng)還是副作用，抗抑郁藥均建議至少服用3周；3-6周內(nèi)，抗抑郁藥的治療效應(yīng)基本得以展現(xiàn)，但仍不太牢靠，而藥效的完全發(fā)揮可能晚到12周。如果我們對(duì)患者說，今天開始服藥，第二天就會(huì)感覺更好，他們將對(duì)治療存在不切實(shí)際的期望，日后可能因失望而早早中止治療；另一個(gè)極端是，如果我們完全不給他們某種早期應(yīng)答的希望，他們也可能會(huì)放棄治療。

    我們需要找到一些指標(biāo)，并基于這些指標(biāo)得知，患者病情較前真的有所改善。這些指標(biāo)可能是單純的功能恢復(fù)，睡眠改善，或不再每天感到悲傷。但對(duì)于那些經(jīng)歷復(fù)發(fā)或生活境況復(fù)雜的患者，不同種類的多個(gè)指標(biāo)可能更為有用。一旦我們?cè)O(shè)定了治療目標(biāo)并制定了治療計(jì)劃，第一個(gè)決策點(diǎn)就是，患者是否存在一個(gè)相當(dāng)明確的可以加以管理的病因，如軀體疾病或具體的急性應(yīng)激源。單純針對(duì)上述問題進(jìn)行處理，患者的抑郁問題也有望得到解決。

    抑郁癥的具體治療

    如上所述，若患者不存在**觀念，且尚可行使功能，那么在啟動(dòng)額外治療前，對(duì)潛在誘因進(jìn)行管理可作為治療的第一步。然而，若采用上述步驟后癥狀并未緩解，則應(yīng)從低劑量起始，啟動(dòng)抗抑郁治療。具體有三種選擇：

    ★ 單獨(dú)應(yīng)用心理治療：一些循證心理治療（如認(rèn)知行為治療）對(duì)抑郁是非常有效的，尤其是輕中度抑郁；★ 單獨(dú)應(yīng)用抗抑郁藥：對(duì)于不太復(fù)雜的抑郁癥，抗抑郁藥單藥治療的應(yīng)答率可達(dá)到為60-70%,且對(duì)輕中重度抑郁均有效；★ 聯(lián)用心理治療與抗抑郁藥：此舉通常療效更佳，但時(shí)間及金錢成本更高，治療中應(yīng)加以平衡。

    特別需要指出的是，對(duì)于非精神科醫(yī)師而言，早期治療失敗的常見原因之一即在于所使用的抗抑郁藥物起始劑量過低，且加量不夠積極。確保你了解你所使用的抗抑郁藥，然后在保證耐受的前提下盡可能積極地加量。我個(gè)人建議，非精神科醫(yī)師應(yīng)熟悉兩種不同類型的抗抑郁藥，這樣你便可以駕輕就熟地使用它們治療抑郁癥患者。

    若抑郁癥狀非常嚴(yán)重，或存在精神病性成分及顯著的**傾向，非精神科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)師處，進(jìn)行住院治療或立即進(jìn)行精神科評(píng)估。此時(shí)其他一些治療手段可能派上用場(chǎng)，如電休克治療或抗精神病藥治療。

    然而在一般情況下，當(dāng)你認(rèn)為將患者作為門診患者管理是合理的，并啟動(dòng)了治療，我的建議是在大約2周內(nèi)再次看到患者，隨后以2周的間隔進(jìn)行隨訪，直到癥狀出現(xiàn)確鑿的改善。對(duì)于年輕患者而言，更短的時(shí)間間隔意義重大，因?yàn)獒槍?duì)青少年及年輕成人的證據(jù)表明，抗抑郁藥與此類人群的激越增加相關(guān)，這可能增加**的風(fēng)險(xiǎn)。

    支持和隨訪

    針對(duì)抑郁患者，最好的管理方法就是定期的門診。至少在最初階段，保證30分鐘的門診時(shí)間是值得考慮的。然而，繁忙的門診往往難以達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。

    另一個(gè)重點(diǎn)在于，要確?；颊邠碛辛己玫闹С志W(wǎng)絡(luò)，如來自家庭或朋友的一些支持。美國(guó)有一些擁有地方分會(huì)的國(guó)家性支持團(tuán)體，如抑郁和雙相障礙支持聯(lián)盟（DBSA）及全國(guó)精神疾病聯(lián)盟。這兩個(gè)組織團(tuán)體均可提供結(jié)構(gòu)化的同伴支持。

    監(jiān)控心境

   

    （來自Medscape,by Stephen M.Strakowski）

    監(jiān)控心境可以非常簡(jiǎn)單。你可以從DBSA得到一個(gè)時(shí)間跨度為6個(gè)月的個(gè)人日歷，患者可隨身攜帶或放置在他們床邊。目前，已經(jīng)有移動(dòng)端App允許患者在他們的日歷上進(jìn)行情緒測(cè)量。關(guān)鍵在于，每天要有一些指標(biāo)用以衡量心境癥狀對(duì)治療的應(yīng)答情況。我通常要求患者記錄一天結(jié)束后最壞的水平，然后你會(huì)看到曲線上上下下，應(yīng)答也不規(guī)律。你可以從中觀察癥狀是否隨著時(shí)間的推移而有所改善。

    我之所以這么做是因?yàn)椋藗儍A向于基于某一特定時(shí)間點(diǎn)的感受報(bào)告較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的狀況。例如，若患者在門診前幾天感受良好，然后經(jīng)歷了非常糟糕的一天，他們傾向于報(bào)告自己的狀態(tài)很差，而忽略了此前相對(duì)較好的時(shí)光，反之亦然；而心境圖表可以幫助你覺察到上述情況。另外，基于更完整的數(shù)據(jù)，你可以決定目前的治療應(yīng)該繼續(xù)下去還是有所改變。

    當(dāng)我和患者合作時(shí)，我會(huì)談?wù)撨@些圖表對(duì)我的重要性；畢竟作為他們的醫(yī)生，我會(huì)試圖為他們做出最好的治療決策。如果你設(shè)定為每天在睡覺前做一次，我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人在狀況不佳時(shí)更愿意遵守這一規(guī)則；當(dāng)他們逐漸好起來，并持續(xù)一段時(shí)間后，依從性會(huì)降低直至脫落，但那時(shí)它也不那么重要了。

    有意義的復(fù)診

    ★ 友好當(dāng)然沒有問題，但不要閑聊太多

    ★ 回顧心境圖表及癥狀

    ★ 評(píng)估**傾向及觸發(fā)因素

    ★ 回顧軀體狀況（ROS）

    ★ 回顧治療依從性（包括對(duì)心境表格）

    ★ 詢問副作用（尤其是那些令人尷尬的副作用）★ 回顧及支持一般的健康措施（運(yùn)動(dòng)、飲食等）★ 回顧酒藥濫用（包括吸煙）

    ★ 回顧為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)所取得的進(jìn)展

    ★ 提供具有循證學(xué)證據(jù)的治療劑量

    ★ 一次謀劃一個(gè)治療方面的改變；“三藥原則”

    ★ 為提問留出時(shí)間

    這里有幾個(gè)原則。你總想表現(xiàn)得更友好，但在有限的復(fù)診時(shí)間內(nèi)，我們應(yīng)盡可能減少閑聊，以得到關(guān)鍵的信息。首先回顧心境圖表，因?yàn)樗撕芏嘈畔?，并且確實(shí)有助于你判斷治療是否有效。然后，評(píng)估**風(fēng)險(xiǎn)及保護(hù)因素；快速系統(tǒng)地回顧病歷中的一般情況；回顧治療依從性（我經(jīng)常讓患者標(biāo)注在心境圖表上）；告知患者，若不服用藥物，癥狀可能加重；而服藥后，癥狀則會(huì)改善。

    詢問副作用，尤其是那些令人尷尬的副作用。性功能障礙在SSRIs類抗抑郁藥治療過程中非常普遍，但很多患者并不會(huì)自發(fā)報(bào)告這些問題。他們會(huì)注意到他們有這方面的問題，但如果你不跟他們談?wù)?，這些問題就從治療過程中沉沒了。一般健康措施——鍛煉，良好飲食和良好睡眠，所有這些均有助于改善患者的健康狀況。回顧酒藥的使用情況，鼓勵(lì)患者在抑郁期間減少或不使用此類物質(zhì)?；仡櫮繕?biāo)的進(jìn)展，提供循證學(xué)治療方法，并積極對(duì)待藥物劑量。如果你并不是一名精神科醫(yī)生，但眼前卻是一名治療失敗的患者，而且你已經(jīng)做了很好的嘗試，那么也許是時(shí)候向精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)診了。

    我強(qiáng)烈地建議，聯(lián)用超過三種藥物時(shí)，我們需要詢問自己這樣做是否真的合理，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下（除了癌癥及其他某些領(lǐng)域），針對(duì)多藥聯(lián)用的證據(jù)并不多。畢竟，任何可以穿越血腦屏障的東西幾乎必然會(huì)升高抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。最后，在見面結(jié)束時(shí)給問題留點(diǎn)兒時(shí)間。