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    作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科  上海市消化疾病研究所  王翰瑜  陳勝良IBS的常規(guī)治療藥物包括腸道平滑肌作用藥物（如促動(dòng)力藥和解痙藥）、助消化藥物、輔助通便藥物（如滲透性瀉劑）和微生態(tài)制劑等。非常規(guī)藥物治療手段包括醫(yī)患溝通、中樞神經(jīng)藥物治療，以及非藥物治療等，是IBS臨床治療的重要組成部分，尤其對(duì)于難治性病例。現(xiàn)就IBS非常規(guī)藥物治療的策略、措施，以及臨床面臨的挑戰(zhàn)等方面簡(jiǎn)述如下。

    IBS的治療目標(biāo)

    IBS是常見(jiàn)的功能性胃腸病之一，該病對(duì)患者最主要的危害是腹部不適和排便障礙的主觀(guān)痛苦感受，以及對(duì)生命質(zhì)量（包括社會(huì)功能）的影響。目前，IBS的主要治療目標(biāo)就是消除或緩解IBS癥狀，改善患者的生命質(zhì)量，恢復(fù)患者的社會(huì)功能。目前尚無(wú)公認(rèn)的IBS疾病狀態(tài)的客觀(guān)評(píng)價(jià)體系可用于疾病的療效判斷。

    建立良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系

    醫(yī)務(wù)工作者與IBS患者之間建立良好的溝通和信任關(guān)系是準(zhǔn)確把握病因和病理生理學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確選擇治療策略，取得滿(mǎn)意療效的前提。在IBS的治療實(shí)踐中，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量做到：①真正了解和把握對(duì)患者的關(guān)切度，盡量用客觀(guān)的證據(jù)使患者確信IBS是不具有危及生命的疾病狀態(tài)，達(dá)到消除患者恐病、疑慮的目的。②盡可能取得患者的配合，準(zhǔn)確把握和分析各種致病因素在癥狀形成及嚴(yán)重程度中的不同貢獻(xiàn)，使患者盡量正確理解疾病的病理生理。③充分解釋治療策略所針對(duì)的病理生理環(huán)節(jié)，使患者達(dá)成理解并自愿接受治療措施和生活行為指導(dǎo)。幫助患者建立合理的生活方式，明確行為改善的目標(biāo)，增強(qiáng)對(duì)治療措施的依從性。

    多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)患之間良好的溝通和信任關(guān)系對(duì)于提高IBS的近期和長(zhǎng)期療效有益。IBS的常見(jiàn)病因或誘因包括胃腸道感染、精神應(yīng)激、腹部和（或）盆腔手術(shù)、近期的飲食改變和行為學(xué)改變等。一定程度上，患者對(duì)癥狀的焦慮是導(dǎo)致其就醫(yī)的主要原因之一，有時(shí)甚至超過(guò)癥狀本身。部分患者如能克服疑慮，其癥狀就可能減輕（以至于不影響日常生活）。研究顯示，針對(duì)治療策略的良好溝通能夠顯著提高安慰劑對(duì)IBS患者的近期和遠(yuǎn)期療效。

    治療策略個(gè)體化，重視精神心理因素

    針對(duì)每一例IBS患者，均需要個(gè)體化細(xì)致分析其病因和發(fā)病機(jī)制，考慮到所有的癥狀及其背后的病理生理學(xué)環(huán)節(jié)，并重點(diǎn)突出。分析病因時(shí)，應(yīng)重視精神心理以及社會(huì)生活因素。

    IBS的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)極具個(gè)體化特征，故治療策略亦應(yīng)遵從個(gè)體化原則。除前文提到的病理生理學(xué)機(jī)制外，精神心理因素在IBS發(fā)生機(jī)制中也具很重要作用。研究顯示，在全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的嚴(yán)重程度輕至中度癥狀的IBS患者（預(yù)計(jì)占IBS患者的95%），精神因素在發(fā)病機(jī)制中均有重要作用，盡管其所合并的精神心理障礙的程度可能尚未達(dá)到精神疾病的專(zhuān)業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。全球范圍內(nèi)多個(gè)最新有關(guān)IBS的“指南”或“共識(shí)意見(jiàn)”均有這樣的敘述。

    飲食調(diào)整的建議

    應(yīng)建議IBS患者避免或減少攝入能夠引發(fā)和（或）加重癥狀的食物，對(duì)于減少患者IBS癥狀發(fā)作，以及降低嚴(yán)重程度有益。建議患者個(gè)性化限制的食物種類(lèi)包括：①富含寡聚糖、雙糖、多聚醇化合物（fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAP）等成分的食物。②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物。③高膳食纖維素食物可能對(duì)便秘有效（但對(duì)腹痛及腹瀉不利）。④一旦明確食物過(guò)敏原，應(yīng)避免攝入含有該過(guò)敏原成分的食物。

    一項(xiàng)較小樣本量的研究結(jié)果顯示，避免攝入寡聚糖、雙糖、FODMAP的食物對(duì)于改善IBS癥狀有益。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，富含膳食纖維素的食物對(duì)增加便秘型IBS的排便次數(shù)、改善糞便性狀有益，但對(duì)腹痛無(wú)改善作用。另有研究顯示20%——67%的患者癥狀與食物不耐受有關(guān)（病因或誘因），但食物不耐受的類(lèi)型和種類(lèi)多樣。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，不被耐受的食物有60種以上，40%的患者每人有約6種或6種以上食物不耐受。因此，改變進(jìn)食因素的策略也應(yīng)該遵從個(gè)體化原則。對(duì)于限制膳食種類(lèi)的建議，應(yīng)避免導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。較多的IBS患者可能也存在飲食行為不當(dāng)，尤其是女性IBS患者。值得注意的是，食物不耐受本身可能也會(huì)有精神因素的參與。目前，關(guān)于食物過(guò)敏的檢測(cè)研究顯示，只有IgG陽(yáng)性的食物成分?jǐn)z入與IBS食物不耐受的癥狀有關(guān)聯(lián)，而IgE無(wú)確定的關(guān)聯(lián)。避免食用過(guò)敏原IgG測(cè)試陽(yáng)性的食物后12周，IBS癥狀會(huì)出現(xiàn)改善。在個(gè)體化的原則下，多依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)做出對(duì)食物種類(lèi)限制的建議，尤以患者的經(jīng)驗(yàn)為主。除考慮食物成分以外，還應(yīng)該考慮食物的物理性狀（如避免過(guò)冷食物）、進(jìn)食習(xí)慣等諸多方面。飲食調(diào)整對(duì)IBS的確切療效及長(zhǎng)遠(yuǎn)療效仍然需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究。

    生活方式和行為的調(diào)整建議

    對(duì)生活方式和社會(huì)行為做有益的調(diào)整能夠減輕IBS癥狀，體格鍛煉似乎亦能夠減輕IBS癥狀。減少煙酒、注意休息、充足睡眠等行為可能對(duì)減輕IBS癥狀有益。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，每周3——5次高負(fù)荷的體格鍛煉，堅(jiān)持12周后，明顯阻止了IBS癥狀?lèi)夯?。但目前關(guān)于生活方式調(diào)整改善或預(yù)防IBS癥狀研究的證據(jù)仍然有限。

    精神類(lèi)藥物治療IBS的適應(yīng)癥和相關(guān)法律法規(guī)

    無(wú)論IBS患者是否有明顯精神心理障礙表現(xiàn)，抗抑郁藥均能顯著改善IBS癥狀。抗抑郁藥物治療IBS的適應(yīng)癥包括：①I(mǎi)BS癥狀具有明確的精神心理障礙的軀體化表現(xiàn)特征；②IBS癥狀與精神心理障礙合并存在；③患者沒(méi)有精神心理障礙表現(xiàn)，單純采用IBS常規(guī)藥物經(jīng)驗(yàn)治療（4——8周療程）療效仍不理想。對(duì)于前2種適應(yīng)癥，必須告知這類(lèi)患者，精神心理因素可引發(fā)和加重IBS癥狀，針對(duì)精神心理障礙的治療，通常比針對(duì)IBS癥狀的常規(guī)藥物治療更有效。在治療IBS癥狀的同時(shí)，強(qiáng)烈推薦同時(shí)治療精神心理障礙和胃腸道癥狀。對(duì)于第3種適應(yīng)癥，推薦試用小劑量抗抑郁藥物治療。

    IBS伴有的精神心理障礙達(dá)到顯性專(zhuān)業(yè)診斷程度時(shí)，應(yīng)由有精神專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)師診斷。治療這類(lèi)患者的精神疾病應(yīng)由精神科醫(yī)師處置。

    多項(xiàng)研究證實(shí)精神心理障礙，如高度精神應(yīng)激狀態(tài)，可加劇內(nèi)臟高敏感反應(yīng)，使IBS癥狀?lèi)夯?。一?xiàng)研究結(jié)果顯示，72%的脹氣嚴(yán)重的IBS患者合并有抑郁情緒。一項(xiàng)中國(guó)香港的研究發(fā)現(xiàn)，存在焦慮情緒的IBS患者就醫(yī)行為明顯增加。精神心理障礙和IBS癥狀合并存在的患者，精神藥物改善IBS癥狀的療效優(yōu)于常規(guī)藥物。如果患者存在胃腸道和精神心理障礙共病現(xiàn)象，則使用這類(lèi)藥物是必需的。越來(lái)越多的研究顯示，小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（tricyclic antidepressant,TCA）和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI）對(duì)緩解IBS癥狀有效，即使對(duì)于那些沒(méi)有伴隨明顯精神和心理障礙表現(xiàn)的患者。非精神專(zhuān)科醫(yī)師單獨(dú)診斷和治療嚴(yán)重的精神疾患是我國(guó)精神衛(wèi)生法所不允許的，而應(yīng)有精神專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的參與或治療前有過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診和精神心理科就診并明確精神心理障礙的診斷經(jīng)歷。功能性胃腸病的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)推薦胃腸道專(zhuān)科醫(yī)師將以下條目作為提示盡早轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科的紅色警報(bào)信號(hào)：①?lài)?yán)重抑郁，可能伴有**傾向；②慢性頑固性疼痛；③嚴(yán)重的社會(huì)功能喪失；④不良的疾病適應(yīng)行為；⑤醫(yī)患溝通困難；⑥偏執(zhí)的健康理念；⑦其他可識(shí)別的精神問(wèn)題（軀體化障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、重度焦慮）；⑧導(dǎo)致持續(xù)痛苦和（或）明顯的痛苦受虐史。

    抗抑郁藥物的應(yīng)用

    對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，TCA和SSRI可以明顯改善IBS癥狀。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin nor** reuptake inhibitor,SNRI）以及任何去甲腎上腺素和5-羥色胺的激活藥物對(duì)IBS有治療作用。

    多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，TCA和SSRI能夠明顯改善腹痛、IBS總體癥狀，降低IBS總癥狀嚴(yán)重程度。TCA對(duì)腹痛及在減少排便次數(shù)等方面的療效顯著，更推薦用于以腹瀉癥狀為主的腹瀉型IBS,常見(jiàn)不良反應(yīng)有嗜睡、便秘和口干等。多數(shù)SSRI制劑明顯改善IBS的總體癥狀和排便不盡感，提高生命質(zhì)量，更適合用于以便秘癥狀為主的便秘型IBS.然而，TCA和SSRI對(duì)IBS排便相關(guān)癥狀的改善并不優(yōu)于容積性瀉劑和解痙藥物。有限的研究結(jié)果（15例IBS的開(kāi)放新研究）顯示SNRI藥物（度洛西丁，duloxetine）能夠減輕腹痛，增加糞便的成形程度，減輕生活或工作的不便和焦慮程度。但該研究有較多患者退出（7/15），且該研究TCA的文獻(xiàn)年代較為久遠(yuǎn)。

    抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

    抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜劑能夠有效改善IBS癥狀。針對(duì)IBS患者，抗焦慮藥物只被推薦短期應(yīng)用于顯著焦慮情緒或行為者。一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，氟他唑侖（flutazolam）可顯著改善IBS癥狀，對(duì)脹氣、腹瀉、焦慮和緊張等癥狀改善優(yōu)于**。另有研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用氯氮唑（chlordiazepoxide）和阿米替林（amit**tyline）對(duì)IBS的療效優(yōu)于解痙藥物。與解痙藥物或膳食纖維聯(lián)合使用時(shí)，療效更佳。另一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果顯示，溴甲辛托品（octatropine）和**聯(lián)用顯著改善腹痛及腹部其他不適。鑒于苯二氮類(lèi)藥物的依賴(lài)性，抗焦慮藥物只被推薦短期用于有明顯焦慮、驚恐的患者。

    抗精神病藥物和情緒穩(wěn)定劑的應(yīng)用

    目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示抗精神病藥物和情緒穩(wěn)定劑能夠改善IBS癥狀。尚無(wú)法評(píng)估此類(lèi)藥物治療IBS的受益和風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中此類(lèi)藥物偶爾會(huì)用于控制IBS患者難治性的腹痛和（或）情緒不穩(wěn)定。此類(lèi)藥物建議在精神專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

    心理和行為治療

    心理治療對(duì)部分IBS患者有效，心理治療推薦用于對(duì)藥物治療無(wú)效的患者。心理治療的內(nèi)容或形式包括分組集體療法、認(rèn)知療法、人際關(guān)系療法、催眠療法、應(yīng)激管控和放松治療等。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與分離治療相比，分組集體療法能夠更好地緩解腹痛，但并不優(yōu)于安慰劑。認(rèn)知治療對(duì)總體癥狀及生命質(zhì)量綜合評(píng)分的改善作用優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)治療。還有研究顯示，催眠療法能夠顯著改善IBS的腹痛癥狀，接受催眠療法的IBS患者獲益率為80%,且癥狀持續(xù)改善超過(guò)5年。

    其他綜合療法

    文獻(xiàn)報(bào)道的其他綜合治療還包括薄荷油（peppermint oil）、電針灸及順勢(shì)治療等。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，薄荷油可能通過(guò)鈣離子通道作用緩解平滑肌的痙攣，從而改善IBS癥狀。薄荷油改善IBS癥狀的療效優(yōu)于安慰劑。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示包括針灸等的物理療法值得推薦。體表電**治療IBS可能有效，但臨床研究證據(jù)尚待積累。尚無(wú)足夠的研究證據(jù)供判斷，順勢(shì)治療對(duì)IBS是否具有確切的治療效果。針灸治療IBS的研究較多，但有Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于IBS患者生命質(zhì)量的改善作用并不優(yōu)于安慰劑。一項(xiàng)小樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，體表電**能夠顯著改善IBS患者的癥狀。Peckham等的研究中期結(jié)果報(bào)道顯示，順勢(shì)治療或許對(duì)部分IBS患者癥狀改善有益。

    總結(jié)合展望

    IBS癥狀產(chǎn)生的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而且?guī)缀趺恳焕颊咴诓∫蚝桶l(fā)病機(jī)制方面均有非常鮮明的個(gè)體化特征，只有精準(zhǔn)分析、治療關(guān)鍵的病理生理學(xué)環(huán)節(jié)才能取得較為滿(mǎn)意的療效。在IBS診治實(shí)踐中，采用非常規(guī)藥物手段是該領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者必須注重的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，特別是對(duì)于難治性IBS病例。隨著對(duì)IBS發(fā)病機(jī)制的研究不斷取得進(jìn)展，非常規(guī)藥物治療措施也將取得更有益的進(jìn)步。