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    作者：姚斌  中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

    甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的全身性低代謝綜合征。在2015年中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院姚斌教授就老年甲狀腺功能減退癥的診治發(fā)表了演講，其概要如下：

    一、甲減的流行現(xiàn)狀

    甲減的發(fā)病率隨著年齡遞增而增加。大多數(shù)研究提示，老年人群中臨床甲減患病率介于1%——10%,而亞臨床甲減患病率介于1%——15%.造成不同研究結(jié)果差異甚大的原因包括：①各地區(qū)碘攝入情況迥異，②TSH、FT4的正常參考范圍不一致，③人群納入標(biāo)準(zhǔn)不同。

    二、甲減的病因

    甲減的病因包括：①自身免疫性甲狀腺疾?。涸谂懦谞钕偈中g(shù)、放射性治療或藥物因素后，自身免疫性甲狀腺疾病是老年性甲減的最常見病因；②碘攝入的影響：攝入不足導(dǎo)致碘缺乏；攝入過量誘發(fā)自身免疫性甲減；③醫(yī)源性因素：如甲狀腺切除術(shù)和放射治療；④藥物因素：如胺碘酮、鋰劑、干擾素-α等；⑤短暫性甲減，如亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期；⑥中樞性甲減。

    三、甲減的臨床診斷

    甲減的癥狀、體征缺乏特異性，容易被歸咎為老年化表現(xiàn)或其他老年人常見慢性疾病表現(xiàn)，導(dǎo)致甲減常被忽略。關(guān)于是否有必要在老年人中篩查甲減，國(guó)際上存在爭(zhēng)議。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）建議針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，而甲減的高危因素包括：①自身免疫性疾病，如1型糖尿??；②惡性貧血；③一級(jí)親屬患自身免疫性甲狀腺疾病；④頸部放射治療史；⑤甲狀腺手術(shù)或功能減退病史；⑥精神異常；⑦正在使用胺碘酮或鋰劑等。

    甲減的確診主要依賴TSH、FT4檢測(cè)：原發(fā)性甲減表現(xiàn)為TSH升高伴有FT4下降；亞臨床甲減表現(xiàn)為TSH升高，F(xiàn)T4處于正常范圍；中樞性甲減則表現(xiàn)為FT4下降，TSH并沒有相應(yīng)升高。

    四、甲減的治療

    甲減的治療目的是：緩解癥狀，避免疾病進(jìn)展發(fā)生粘液性水腫、心血管疾病等不良結(jié)局。AACE建議TSH>10 mIU/L時(shí)給予治療，認(rèn)為TSH介于4——10 mIU/L之間時(shí)治療所帶來的獲益證據(jù)不足。然而，針對(duì)老年甲減患者，目前沒有明確證據(jù)表明何時(shí)給予、使用多少劑量進(jìn)行替代治療適宜。

    甲減治療首選左旋甲狀腺素（L-T4），AACE指南建議臨床甲減患者給予1.6μg/kg起始劑量。但考慮到老年患者存在甲狀腺激素吸收緩慢、代謝清除率下降、甲減進(jìn)展緩慢、體重下降、常合并心血管疾病以及其他藥物干擾等因素，一些學(xué)者推薦小劑量起始并根據(jù)TSH水平緩慢加量（25μg起始，每4——6周逐漸增加劑量）。需要注意的是，≥65歲患者的TSH正常范圍比年輕患者高，因此，其TSH治療目標(biāo)也應(yīng)相應(yīng)提高。對(duì)于年齡70——80歲患者，TSH治療靶目標(biāo)范圍應(yīng)放在4——6 mIU/L.

    此外，三碘甲狀腺氨酸（L-T3）單藥治療甲減的優(yōu)點(diǎn)在于繞過T4向T3的轉(zhuǎn)化而直接發(fā)揮甲狀腺激素的生物學(xué)效應(yīng)，但缺點(diǎn)是由于完全依賴于外源性激素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，使T3濃度不能保持平穩(wěn)，不能使T3發(fā)揮時(shí)間特異性和組織特異性作用。因此，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指出：盡管一些短期研究指出每日三次L-T3可帶來體重及血脂獲益，但考慮到長(zhǎng)效L-T3制劑的長(zhǎng)期臨床研究數(shù)據(jù)缺乏，不建議常規(guī)用于臨床治療。

    關(guān)于L-T4和L-T3聯(lián)合治療的觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然一些研究指出L-T4聯(lián)合L-T3可有效改善患者的認(rèn)知能力及自我感覺，但大多數(shù)研究指出聯(lián)合治療并沒有較單獨(dú)L-T4治療在體重、血脂、甲減癥狀等方面帶來明顯獲益。

    五、亞臨床甲減的治療

    亞臨床甲減的治療目的包括：緩解癥狀；預(yù)防心血管并發(fā)癥，降低全因死亡率；避免向臨床甲減進(jìn)展。目前沒有證據(jù)顯示左甲狀腺素替代治療能明顯改善亞臨床甲減死亡率，但對(duì)于心血管危險(xiǎn)因素（如血脂、體重）仍有一定改善，并且對(duì)可能進(jìn)展為臨床甲減的高?；颊哂幸?。鑒于此，AACE指南推薦對(duì)TSH>10 mIU/L患者和對(duì)TSH介于5——10 mIU/L、伴有甲狀腺腫或TPO-Ab陽(yáng)性者給予替代治療（表1）。但在替代治療之前，為避免TSH可能為短暫性升高的情況，需6——8周后復(fù)查TSH水平以明確亞臨床甲減的診斷。
 

    表1  老年亞臨床甲減替代治療的TSH閾值和TSH治療目標(biāo)小結(jié)

    甲減的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，且臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診。老年臨床甲減患者可給予替代治療以改善癥狀，預(yù)防及延緩并發(fā)癥發(fā)生，但亞臨床甲減對(duì)老年人心血管及全因死亡率的影響目前暫不明確，需酌情給予替代治療。