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    最近不少縣級公立醫(yī)院院長遇到一個(gè)困惑：如何理解和執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”中關(guān)于“醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤”的問題。

    目前，我國醫(yī)院仍然是按項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與“經(jīng)濟(jì)”掛鉤，激勵(lì)作用就會(huì)增強(qiáng)，這是目前絕大多數(shù)縣級公立醫(yī)院績效管理的主要手段。

    醫(yī)務(wù)人員收入不與經(jīng)濟(jì)掛鉤的前提是要滿足醫(yī)院所有的經(jīng)營、發(fā)展和承擔(dān)公益性任務(wù)的需要，而不僅僅是**對醫(yī)院的投入和補(bǔ)償?shù)倪M(jìn)一步加大的問題。今年***的《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中強(qiáng)調(diào)：“全面落實(shí)**對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等**投入政策”.先不說各地縣級**是否能夠落實(shí)上述的投入，至少，醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用、在職醫(yī)務(wù)人員的工資福利經(jīng)費(fèi)沒有列入**補(bǔ)償范圍之內(nèi)。

    最近網(wǎng)上流傳這樣一條信息：2014年中央財(cái)政在衛(wèi)生和計(jì)劃生育方面的預(yù)算140.74億，比2013年實(shí)際執(zhí)行數(shù)60.63億增長75.7%.其中：醫(yī)療衛(wèi)生管理事務(wù)增長60%,醫(yī)療保障增長18.7%,中醫(yī)藥增長8.3%,人口與計(jì)生增長7.8%,公立醫(yī)院下降17.3%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下降54.4%.

    由此可見，**不可能大幅度增加對醫(yī)院的投入和補(bǔ)償，而對醫(yī)療保障的投入會(huì)增加，今年《**工作報(bào)告》提出“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到人均320元”,這就要需要公立醫(yī)院通過服務(wù)來獲得這一塊的投入了。

    醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入（其實(shí)指的是獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資）不與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤后，如何調(diào)動(dòng)積極性？

    首先來分析一下醫(yī)院的績效工資是如何產(chǎn)生的。

    目前絕大多數(shù)公立醫(yī)院績效工資產(chǎn)生有三種模式。

    第一種模式：第一步由醫(yī)院直接核算出全院的績效工資總量；第二步通過綜合指標(biāo)計(jì)分、考核，分配到科室；第三步由科室分配到個(gè)人。醫(yī)院計(jì)算出來的績效工資總量方法有直接預(yù)算比例法和收支結(jié)余法；“科室分配到個(gè)人”層面核算績效工資時(shí)，多數(shù)醫(yī)院與個(gè)人職稱、個(gè)人業(yè)務(wù)收入量、工作量掛鉤。這種方法最大的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)院能夠控制總量、約束力相對較強(qiáng)，缺點(diǎn)是激勵(lì)滯后、激勵(lì)作用較弱。

    第二種模式：科室直接核算，把科室收支結(jié)余按照一定比例計(jì)算績效工資，然后分配到個(gè)人。這種方法優(yōu)點(diǎn)是激勵(lì)作用相對較強(qiáng)，但是總量不好控制。

    第三種模式：醫(yī)院直接計(jì)算出績效工資到個(gè)人。可以通過計(jì)件核算，體現(xiàn)醫(yī)生工作量和技術(shù)因素的“點(diǎn)值”法（點(diǎn)數(shù)法）。激勵(lì)作用很強(qiáng)，但需要把握好“平衡”和“控制”兩個(gè)技術(shù)上的問題。

    不管什么樣的方法，都應(yīng)該包含三個(gè)原則：一是要符合相關(guān)政策法規(guī)、體現(xiàn)公益性；二是要有激勵(lì)作用、能調(diào)動(dòng)積極性；三是要有約束性，在調(diào)動(dòng)積極性同時(shí)保證公益性指標(biāo)的落實(shí)。

    基于上述理由，我們推薦以下績效工資產(chǎn)生方法，供現(xiàn)階段縣級公立醫(yī)院改革時(shí)參考。

    績效工資產(chǎn)生：直接預(yù)算比例法。

    依據(jù)：醫(yī)院財(cái)務(wù)制度。

    根據(jù)新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，我們可以在年度預(yù)算時(shí)將全院績效工資通過“占醫(yī)療收入的比例”來控制總量，一般在保證收支平衡的前提下控制在10%——20%的比例之間，然后，將總量分解到各個(gè)核算單元，測算出各個(gè)核算單元的預(yù)算比例，只要比例相對固定，醫(yī)院的總量就能控制，同時(shí)也不會(huì)影響積極性。每個(gè)核算單元的預(yù)算比例確定原則是尊重歷史、考慮公平、增加總量。原則上，一級學(xué)科內(nèi)部的二級分科預(yù)算比例一樣，有設(shè)備的科室比沒設(shè)備的科室要低。核算單元的收入只核算“有效收入”（去除藥品、材料收入的醫(yī)療收入），根據(jù)比例計(jì)算出績效工資量。然后通過“點(diǎn)數(shù)法”分配到個(gè)人。

    點(diǎn)數(shù)法實(shí)際上是計(jì)件工資。計(jì)件工資在流水作業(yè)線上根據(jù)員工生產(chǎn)的產(chǎn)品價(jià)值按比例計(jì)提給員工，是激勵(lì)性最強(qiáng)的薪酬方法。但是在醫(yī)院如果完全根據(jù)項(xiàng)目收費(fèi)按比例計(jì)提給員工，就只強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)效益、忽視了醫(yī)院各種項(xiàng)目中所包含的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、教育成本、公益性等因素，因此可以把這些因素綜合起來設(shè)計(jì)成“點(diǎn)數(shù)”,根據(jù)預(yù)算比例計(jì)算出來的績效工資總量將“點(diǎn)數(shù)”計(jì)算出“點(diǎn)值”,再根據(jù)個(gè)人的“點(diǎn)數(shù)”量算出個(gè)人的績效工資。這個(gè)“點(diǎn)數(shù)”和績效工資總量都是以核算單元為單位，不需要考慮不同專業(yè)之間的平衡，有效地回避了醫(yī)院不同專業(yè)的項(xiàng)目之間“點(diǎn)數(shù)”平衡的設(shè)計(jì)難點(diǎn)。

    “點(diǎn)數(shù)法”適合醫(yī)生、醫(yī)技人員群體的分配。

    外科醫(yī)生的點(diǎn)數(shù)設(shè)計(jì)：
 

    內(nèi)科醫(yī)生的點(diǎn)數(shù)設(shè)計(jì)：
 

    麻醉科醫(yī)生點(diǎn)數(shù)設(shè)計(jì)：
 

    B超醫(yī)生點(diǎn)數(shù)設(shè)計(jì)：
 

    護(hù)士按不同時(shí)段的崗位設(shè)計(jì)點(diǎn)數(shù)：

    A班：1.0

    P班：1.2

    N班：2.0

    基礎(chǔ)工作量：危重病人4人或普通病人8人

    每增加1個(gè)危重病人加0.2

    每增加1個(gè)普通病人加0.1

    每減少1個(gè)病人相對應(yīng)減分

    不管是醫(yī)生的點(diǎn)數(shù)法還是護(hù)士的時(shí)段法，以工作量體現(xiàn)為主要激勵(lì)指標(biāo)，既符合國家衛(wèi)生計(jì)生委的規(guī)定，又能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。點(diǎn)數(shù)的設(shè)計(jì)越精細(xì)和復(fù)雜，越能體現(xiàn)合理，但是操作起來越不容易，因此，簡單的設(shè)計(jì)更具有可操作性。

    績效工資的產(chǎn)生方法不能代替績效考核，制定合理的指標(biāo)、定期考核，并將考核結(jié)果與績效工資掛鉤才能起到激勵(lì)、約束的作用。