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    前幾天安徽的一家媒體報(bào)道說(shuō)，《4歲女童深夜掛急診，只開(kāi)了4毛7分錢的藥治好了??！》，并稱開(kāi)藥的醫(yī)生為良心醫(yī)生。無(wú)獨(dú)有偶，去年西安的一個(gè)醫(yī)生用4毛錢的藥治好了高血壓也被媒體大加贊賞?，F(xiàn)在，似乎整個(gè)社會(huì)的普遍認(rèn)識(shí)是，用低價(jià)藥治病的醫(yī)生是良心醫(yī)生，而用貴重藥治病的醫(yī)生就沒(méi)有良心了。

    事情果真如此嗎？我這里有一個(gè)低價(jià)藥治療高血壓的故事。

    半個(gè)月前，泰達(dá)國(guó)際心血管醫(yī)院心內(nèi)科給我們轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)一個(gè)患者，女，63歲。她高血壓15年，血壓最高200/100mmHg,十幾年如一日口服硝苯地平片治療，每次1片，每日3次。平時(shí)高壓維持在160-190mmHg,而且起伏不定。

    4年前因高血壓發(fā)生過(guò)一次腦梗塞，幸虧被及時(shí)送到本縣醫(yī)院治療，沒(méi)有遺留后遺癥，此后血壓還是沒(méi)有很好控制。1個(gè)月前勞累后出現(xiàn)心衰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為心梗，用藥治療幾天后效果不佳而轉(zhuǎn)到心血管醫(yī)院進(jìn)一步診治。

    心血管醫(yī)院原打算行冠脈造影檢查，但發(fā)現(xiàn)血肌酐217?mol/L,腎功能已經(jīng)衰竭了，擔(dān)心造影會(huì)加重腎衰而放棄，對(duì)癥治療幾天后將病人轉(zhuǎn)入我科。

    我們?cè)敿?xì)檢查發(fā)現(xiàn)，患者輕度貧血，少量蛋白尿。雙腎略縮小，雙腎動(dòng)脈輕度狹窄，核素測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率 （GFR） 47.87ml/min（正常>90），已經(jīng)中度腎衰了。最后診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，CKD3期，腎性貧血等，給降壓、保腎、糾正腎性貧血等治療。

    我跟說(shuō)，她所有的病都是高血壓惹的禍，為什么不很好的控制血壓。她說(shuō)，她的村就一個(gè)診所，診所里就一種降壓藥，就是她用的硝苯地平片。大夫讓她怎么吃，她就怎么吃，從來(lái)沒(méi)有間斷過(guò)，怎么就控制不好呢。我又問(wèn)她，為什么不去縣醫(yī)院。她說(shuō)，她家地處偏僻，去縣城坐車也得1個(gè)小時(shí)，太不方便了。

    這個(gè)患者一直規(guī)律使用降壓藥，但藥物選擇的不合適，血壓未達(dá)標(biāo)，所以仍然出現(xiàn)了心、腦、腎并發(fā)癥?？梢赃@樣說(shuō)，她長(zhǎng)期使用低價(jià)藥治療并沒(méi)有達(dá)到治療效果。

    硝苯地平片（心痛定片）是第一代鈣拮抗劑，可以直接擴(kuò)張血管，起效快，但維持時(shí)間短，失效也快，即使每天3次用藥，血壓也不平穩(wěn)。大量的資料證明，長(zhǎng)期使用硝苯地平降壓，血壓控制的不穩(wěn)定，猝死的發(fā)生率也較高。所以，單用硝苯地平長(zhǎng)期降壓已被禁止使用。

    后來(lái)，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，新的鈣拮抗劑相繼問(wèn)世。目前臨床上多使用第二代鈣拮抗劑硝苯地平控釋片（拜新同）以及第三代鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）作為主要的降壓用藥。這兩代藥降壓效果好，藥效長(zhǎng)，能平穩(wěn)的控制血壓，而且用藥簡(jiǎn)單，絡(luò)活喜每天一次用藥即可。當(dāng)然，花費(fèi)肯定要高一些。

    無(wú)論是第一代鈣拮抗劑，還是第二、第三代，都是最初國(guó)外原研，后來(lái)中國(guó)仿制。比如第一、第二代鈣拮抗劑是德國(guó)拜耳公司原研的，第三代鈣拮抗劑是美國(guó)輝瑞公司原研的，我先不說(shuō)仿制藥與原研藥的療效差距，我先說(shuō)原研藥的定價(jià)。

    一、藥價(jià)是如何確定的？

    我們都知道，原研藥（進(jìn)口藥）的價(jià)格高，而且越是新藥，價(jià)格越高。不就是那點(diǎn)藥粉制成藥片嗎，價(jià)格怎么會(huì)那么高？

    藥品是科學(xué)研究的結(jié)晶。每一種新藥的研發(fā)，都經(jīng)歷了大量的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，而其中的大部分實(shí)驗(yàn)是沒(méi)有成功的，最后成功的實(shí)驗(yàn)結(jié)果才變成了商品。在藥品定價(jià)時(shí)，所有的科研成本，無(wú)論是成功的，還是不成功的，都會(huì)攤到這個(gè)商品中。所以，原研藥品價(jià)格的制定，除了材料成本+人力成本外，還包括科研成本，新藥的價(jià)格高當(dāng)然就不難理解了。科研創(chuàng)新是要有受益的，這是價(jià)值規(guī)律，否則誰(shuí)還創(chuàng)新。

    二、藥價(jià)低就是好藥嗎？

    新研制的藥品，要么療效提高，要么副作用減少，否則不會(huì)被批準(zhǔn)上市。總的來(lái)說(shuō)，新藥比老藥好，這是普遍規(guī)律。

    幾年前，某地的一個(gè)衛(wèi)生官員在一次會(huì)上呵斥下屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生說(shuō)，青霉素多好，既有效又便宜，可你們就是不用，你們就喜歡用高級(jí)的抗菌素。因?yàn)樗切l(wèi)生官員，所以媒體跟進(jìn)報(bào)道，并引來(lái)民眾對(duì)醫(yī)生的一片咒罵聲。后來(lái)這個(gè)官員肺炎住院，治療前私下暗示院長(zhǎng)要給他用好藥治療。且不說(shuō)這個(gè)官員有多么的虛偽，即使他不虛偽想用青霉素，醫(yī)生也不會(huì)給他用，因?yàn)樗幟粼囼?yàn)他的致病菌對(duì)青霉素耐藥。青霉素耐藥了還用青霉素治療，不但治不好他的肺炎，而且感染還會(huì)越來(lái)越重。青霉素普遍耐藥，是青霉素被淘汰的原因。

    從以上的例子你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，是不是好藥不能以價(jià)格判斷，療效好、副作用少的藥才是好藥。

    三、用低價(jià)藥治病就是良心醫(yī)生？

    現(xiàn)在臨床上還有許多低價(jià)藥在廣泛使用，比如治療自身免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素**（強(qiáng)的松）、降壓利尿用的利尿劑氫**片等。因?yàn)檫@些藥還有效，醫(yī)生并沒(méi)有因藥價(jià)格低廉而放棄使用。

    不過(guò)，臨床上常見(jiàn)的情況是，面對(duì)患者較重的病情，低價(jià)藥療效較差，而療效好的藥價(jià)格較高，這讓醫(yī)生如何選擇？

    真正有良心的醫(yī)生，選擇治療藥物時(shí)優(yōu)先考慮的是療效和安全性，在滿足這兩個(gè)前提條件下，才兼顧治療費(fèi)用，但絕對(duì)不會(huì)以價(jià)格作為主要選藥標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該治好的疾病沒(méi)有治好，再低廉的花費(fèi)也是浪費(fèi)。

    四、低價(jià)藥就一定花費(fèi)低嗎？

    再回到我講的低價(jià)藥的故事。那個(gè)患者一直用低價(jià)藥控制血壓，但血壓未達(dá)標(biāo)，最后出現(xiàn)了多個(gè)并發(fā)癥。從成本效益分析，她這幾個(gè)并發(fā)癥治療的花費(fèi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)低價(jià)藥治療所節(jié)省的費(fèi)用。如果當(dāng)初用有效的藥物控制血壓達(dá)標(biāo)，心腦腎并發(fā)癥發(fā)生的幾率就會(huì)很小，她總的治療花費(fèi)肯定會(huì)更少。

    因硝苯地平價(jià)格低廉，我國(guó)絕大部分省份以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為由推廣這個(gè)藥物在農(nóng)村應(yīng)用。結(jié)果如何？據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)農(nóng)村居民心腦血管疾病的患病率和死亡率都要高于城鎮(zhèn)居民。盡管有這樣那樣的原因，但不可否認(rèn)，農(nóng)村缺醫(yī)少藥是主要原因。農(nóng)村缺什么藥？缺的就是效果好的藥。

    還有另一種低價(jià)藥。比如德國(guó)原研生產(chǎn)的一種降壓藥美卡素（替米沙坦）每片80mg,而我國(guó)仿制的替米沙坦片每片40mg.仿制藥既沒(méi)有科研成本，原料又減半，價(jià)格當(dāng)然較低。對(duì)普通的患者而言，哪知道80mg和40mg之別，只知道醫(yī)生讓每天服一片，就每天服一片，可療效能一樣嗎？我敢肯定的說(shuō)，就算是兩片仿制藥一起服用，療效也不如一片原研藥，其中的滋味慢慢品嘗就知道了。

    許多人誤認(rèn)為，只要是一片藥，效價(jià)就是一樣的。既然效價(jià)相同，用價(jià)格高的藥當(dāng)然就是吃虧了。所以，醫(yī)生用低價(jià)藥，患者說(shuō)醫(yī)生有良心，醫(yī)生用貴重藥，患者說(shuō)醫(yī)生沒(méi)有良心。其實(shí)，一種藥的好壞，很難用單用價(jià)格去衡量。

    低價(jià)藥是好是壞，沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系。疾病的診療指南規(guī)范了部分用藥，但并沒(méi)有涵蓋所有的藥物，在用藥選擇上，臨床醫(yī)生仍居主導(dǎo)地位。而當(dāng)病人患病后不知道如何用藥時(shí)，最好的辦法還是相信靠譜的醫(yī)生。如果病人總是用世俗的、猥瑣的心理去想象醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生用好藥是騙自己的錢而不接受治療，那吃虧的還是病人自己。