低價藥的是與非：不開低價藥就不是良心醫(yī)生？
前幾天安徽的一家媒體報道說，《4歲女童深夜掛急診，只開了4毛7分錢的藥治好了??！》，并稱開藥的醫(yī)生為良心醫(yī)生。無獨有偶，去年西安的一個醫(yī)生用4毛錢的藥治好了高血壓也被媒體大加贊賞?，F在，似乎整個社會的普遍認識是，用低價藥治病的醫(yī)生是良心醫(yī)生，而用貴重藥治病的醫(yī)生就沒有良心了。
事情果真如此嗎？我這里有一個低價藥治療高血壓的故事。
半個月前，泰達國際心血管醫(yī)院心內科給我們轉過來一個患者，女，63歲。她高血壓15年，血壓最高200/100mmHg,十幾年如一日口服硝苯地平片治療，每次1片，每日3次。平時高壓維持在160-190mmHg,而且起伏不定。
4年前因高血壓發(fā)生過一次腦梗塞，幸虧被及時送到本縣醫(yī)院治療，沒有遺留后遺癥，此后血壓還是沒有很好控制。1個月前勞累后出現心衰，當地醫(yī)院考慮為心梗，用藥治療幾天后效果不佳而轉到心血管醫(yī)院進一步診治。
心血管醫(yī)院原打算行冠脈造影檢查，但發(fā)現血肌酐217?mol/L,腎功能已經衰竭了，擔心造影會加重腎衰而放棄，對癥治療幾天后將病人轉入我科。
我們詳細檢查發(fā)現，患者輕度貧血，少量蛋白尿。雙腎略縮小，雙腎動脈輕度狹窄，核素測定腎小球濾過率 （GFR） 47.87ml/min（正常>90），已經中度腎衰了。最后診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，CKD3期，腎性貧血等，給降壓、保腎、糾正腎性貧血等治療。
我跟說，她所有的病都是高血壓惹的禍，為什么不很好的控制血壓。她說，她的村就一個診所，診所里就一種降壓藥，就是她用的硝苯地平片。大夫讓她怎么吃，她就怎么吃，從來沒有間斷過，怎么就控制不好呢。我又問她，為什么不去縣醫(yī)院。她說，她家地處偏僻，去縣城坐車也得1個小時，太不方便了。
這個患者一直規(guī)律使用降壓藥，但藥物選擇的不合適，血壓未達標，所以仍然出現了心、腦、腎并發(fā)癥?？梢赃@樣說，她長期使用低價藥治療并沒有達到治療效果。
硝苯地平片（心痛定片）是第一代鈣拮抗劑，可以直接擴張血管，起效快，但維持時間短，失效也快，即使每天3次用藥，血壓也不平穩(wěn)。大量的資料證明，長期使用硝苯地平降壓，血壓控制的不穩(wěn)定，猝死的發(fā)生率也較高。所以，單用硝苯地平長期降壓已被禁止使用。
后來，隨著醫(yī)藥科技的進步，新的鈣拮抗劑相繼問世。目前臨床上多使用第二代鈣拮抗劑硝苯地平控釋片（拜新同）以及第三代鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平（絡活喜）作為主要的降壓用藥。這兩代藥降壓效果好，藥效長，能平穩(wěn)的控制血壓，而且用藥簡單，絡活喜每天一次用藥即可。當然，花費肯定要高一些。
無論是第一代鈣拮抗劑，還是第二、第三代，都是最初國外原研，后來中國仿制。比如第一、第二代鈣拮抗劑是德國拜耳公司原研的，第三代鈣拮抗劑是美國輝瑞公司原研的，我先不說仿制藥與原研藥的療效差距，我先說原研藥的定價。
一、藥價是如何確定的？
我們都知道，原研藥（進口藥）的價格高，而且越是新藥，價格越高。不就是那點藥粉制成藥片嗎，價格怎么會那么高？
藥品是科學研究的結晶。每一種新藥的研發(fā)，都經歷了大量的科學實驗，而其中的大部分實驗是沒有成功的，最后成功的實驗結果才變成了商品。在藥品定價時，所有的科研成本，無論是成功的，還是不成功的，都會攤到這個商品中。所以，原研藥品價格的制定，除了材料成本+人力成本外，還包括科研成本，新藥的價格高當然就不難理解了?？蒲袆?chuàng)新是要有受益的，這是價值規(guī)律，否則誰還創(chuàng)新。
二、藥價低就是好藥嗎？
新研制的藥品，要么療效提高，要么副作用減少，否則不會被批準上市。總的來說，新藥比老藥好，這是普遍規(guī)律。
幾年前，某地的一個衛(wèi)生官員在一次會上呵斥下屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生說，青霉素多好，既有效又便宜，可你們就是不用，你們就喜歡用高級的抗菌素。因為他是衛(wèi)生官員，所以媒體跟進報道，并引來民眾對醫(yī)生的一片咒罵聲。后來這個官員肺炎住院，治療前私下暗示院長要給他用好藥治療。且不說這個官員有多么的虛偽，即使他不虛偽想用青霉素，醫(yī)生也不會給他用，因為藥敏試驗他的致病菌對青霉素耐藥。青霉素耐藥了還用青霉素治療，不但治不好他的肺炎，而且感染還會越來越重。青霉素普遍耐藥，是青霉素被淘汰的原因。
從以上的例子你就會發(fā)現，是不是好藥不能以價格判斷，療效好、副作用少的藥才是好藥。
三、用低價藥治病就是良心醫(yī)生？
現在臨床上還有許多低價藥在廣泛使用，比如治療自身免疫性疾病的糖皮質激素**（強的松）、降壓利尿用的利尿劑氫**片等。因為這些藥還有效，醫(yī)生并沒有因藥價格低廉而放棄使用。
不過，臨床上常見的情況是，面對患者較重的病情，低價藥療效較差，而療效好的藥價格較高，這讓醫(yī)生如何選擇？
真正有良心的醫(yī)生，選擇治療藥物時優(yōu)先考慮的是療效和安全性，在滿足這兩個前提條件下，才兼顧治療費用，但絕對不會以價格作為主要選藥標準。應該治好的疾病沒有治好，再低廉的花費也是浪費。
四、低價藥就一定花費低嗎？
再回到我講的低價藥的故事。那個患者一直用低價藥控制血壓，但血壓未達標，最后出現了多個并發(fā)癥。從成本效益分析，她這幾個并發(fā)癥治療的花費，遠遠超過低價藥治療所節(jié)省的費用。如果當初用有效的藥物控制血壓達標，心腦腎并發(fā)癥發(fā)生的幾率就會很小，她總的治療花費肯定會更少。
因硝苯地平價格低廉，我國絕大部分省份以減輕患者經濟負擔為由推廣這個藥物在農村應用。結果如何？據最新的流行病學調查，我國農村居民心腦血管疾病的患病率和死亡率都要高于城鎮(zhèn)居民。盡管有這樣那樣的原因，但不可否認，農村缺醫(yī)少藥是主要原因。農村缺什么藥？缺的就是效果好的藥。
還有另一種低價藥。比如德國原研生產的一種降壓藥美卡素（替米沙坦）每片80mg,而我國仿制的替米沙坦片每片40mg.仿制藥既沒有科研成本，原料又減半，價格當然較低。對普通的患者而言，哪知道80mg和40mg之別，只知道醫(yī)生讓每天服一片，就每天服一片，可療效能一樣嗎？我敢肯定的說，就算是兩片仿制藥一起服用，療效也不如一片原研藥，其中的滋味慢慢品嘗就知道了。
許多人誤認為，只要是一片藥，效價就是一樣的。既然效價相同，用價格高的藥當然就是吃虧了。所以，醫(yī)生用低價藥，患者說醫(yī)生有良心，醫(yī)生用貴重藥，患者說醫(yī)生沒有良心。其實，一種藥的好壞，很難用單用價格去衡量。
低價藥是好是壞，沒有統(tǒng)一的評價體系。疾病的診療指南規(guī)范了部分用藥，但并沒有涵蓋所有的藥物，在用藥選擇上，臨床醫(yī)生仍居主導地位。而當病人患病后不知道如何用藥時，最好的辦法還是相信靠譜的醫(yī)生。如果病人總是用世俗的、猥瑣的心理去想象醫(yī)生，認為醫(yī)生用好藥是騙自己的錢而不接受治療，那吃虧的還是病人自己。
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