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    馬兜鈴酸腎?。╝ristolochic acid nephropathy,AAN）是一類由馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、細(xì)辛等含有馬兜鈴酸的藥物所造成的急性或慢性腎小管間質(zhì)疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性馬兜鈴腎病、慢性馬兜鈴酸腎病、腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病三種類型的腎損害，三型可以重疊或轉(zhuǎn)換。泌尿系統(tǒng)腫瘤被認(rèn)為是慢性馬兜鈴酸腎病的常見合并癥。不論哪種馬兜鈴酸腎損害，目前均無有效治療方法，重在預(yù)防。

    【馬兜鈴酸腎病（AAN）的臨床表現(xiàn)】

    1.急性馬兜鈴酸腎病
    常在短期之內(nèi)（甚至一次）大劑量服用含馬兜鈴酸的藥物后發(fā)生。
    發(fā)病迅速，常在服藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐和上腹不適等，可伴有貧血、高血壓、血小板減少、肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常（視聽力障礙、震顫）等。腎功能不全可表現(xiàn)為少尿型或非少尿型急性腎衰竭。尿液檢查可有少量蛋白尿、血尿，伴腎性糖尿、氨基酸尿、低滲透壓尿、尿NAG酶升高。部分患者同時(shí)存在腎小管酸中毒。腎臟B型超聲波檢查常示腎臟體積增大或正常，腎錐體腫大，皮質(zhì)回聲可增強(qiáng)。
    腎臟病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死。光鏡下見腎小管上皮細(xì)胞重度變性、壞死、崩解，部分基底膜裸露，腎間質(zhì)水腫，偶有少量淋巴及單核細(xì)胞散在浸潤，腎小球無明顯病變，小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。免疫熒光為陰性。電鏡下見腎小管上皮細(xì)胞微絨毛脫落，線粒體腫脹及線粒體嵴消失，部分細(xì)胞器崩解，基底膜裸露，腎間質(zhì)水腫。
    即使及時(shí)停用含馬兜鈴酸的藥物，也僅少數(shù)急性馬兜鈴酸腎病患者的腎功能可恢復(fù)正常，絕大多數(shù)急性患者腎功能無法恢復(fù)而轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭。

    2.慢性馬兜鈴酸腎病
    此型腎損害主要由于長期小劑量服用含馬兜鈴酸的藥物所致，少數(shù)由急性馬兜鈴酸腎病發(fā)展而來。病情發(fā)展較緩慢，從服藥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為數(shù)月至數(shù)年不等。起病隱匿，癥狀多不典型，早期常無任何癥狀，逐漸出現(xiàn)貧血、乏力、納差、夜尿增多等癥狀。部分患者常于間斷或持續(xù)小劑量服含馬兜鈴酸的藥物數(shù)月后出現(xiàn)乏力、口渴、多尿、夜尿增多等，化驗(yàn)提示腎小管酸中毒和/或Fanconi綜合征。尿常規(guī)顯示少量的蛋白尿，鏡檢有形成分較少。同時(shí)，腎小管濃縮功能輕度受損，而血清肌酐及尿素氮往往正常。
    慢性馬兜鈴酸腎病腎功能損傷進(jìn)展速度不一，部分患者進(jìn)展快，數(shù)月～1年進(jìn)入終末腎衰竭；部分患者病情緩慢進(jìn)展，10余年才達(dá)尿毒癥。貧血常出現(xiàn)較早，可與腎功能損害程度不平行。血壓常輕～中度升高。尿液檢查可為正常，也可有輕度蛋白尿，常伴腎性糖尿、低比重及低滲透壓尿，尿沉渣正?；騼H有少量紅細(xì)胞尿，無白細(xì)胞尿，尿NAG酶正?；蜉p度升高。
    腎臟病理表現(xiàn)呈慢性小管間質(zhì)纖維化。光鏡下見腎間質(zhì)呈多灶狀或大片狀寡細(xì)胞性纖維化，偶有少量散在或小灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤，腎小管呈多灶狀或大片狀萎縮，腎小球或無明顯病變，或呈缺血性基底膜皺縮及硬化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光為陰性。
    電鏡下見腎間質(zhì)有大量束狀的膠原纖維，腎小管基底膜增厚、分層，部分腎小球基底膜缺血性皺縮。后期腎臟B超見腎臟縮小，雙腎大小可不對(duì)稱。
    慢性馬兜鈴酸腎病患者即使停藥后，腎功能仍然可能逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭。

    3.腫瘤
    泌尿系統(tǒng)腫瘤在慢性馬兜鈴酸腎病患者中發(fā)生率很高。長期服含馬兜鈴酸的藥物可并發(fā)如膀胱、腎盂及輸尿管的移行上皮細(xì)胞癌。慢性馬兜鈴酸腎病患者若出現(xiàn)明顯鏡下血尿或肉眼血尿，尿相差顯微鏡檢查證實(shí)為均一性紅細(xì)胞血尿時(shí)，即應(yīng)高度警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也已證實(shí)馬兜鈴酸具有很強(qiáng)的致癌性，可誘發(fā)大鼠腎盂及膀胱移行細(xì)胞癌等。因此，對(duì)慢性馬兜鈴酸腎病患者應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生，定期檢查尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡檢，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤。

    【馬兜鈴酸腎?。ˋAN）的診斷要點(diǎn)】

    馬兜鈴酸腎病的診斷須結(jié)合服藥史、臨床表現(xiàn)和腎臟病理檢查。對(duì)于原因不清的急性或慢性腎功能不全，或腎小管功能障礙患者，均應(yīng)除外馬兜鈴酸腎病。

    診斷要點(diǎn)：
    1.有含馬兜鈴酸藥物的服用史，或服用的藥物中檢測(cè)到馬兜鈴酸，或患者血液中含有馬兜鈴酸。
    2.臨床表現(xiàn)有小管間質(zhì)病變所致的急性或慢性腎功能不全、嚴(yán)重貧血和腎小管功能障礙等。
    3.輔助檢查
    （1）實(shí)驗(yàn)室檢查
        ①腎功能的檢查：血清肌酐和尿素氮有助于判斷有無腎功能的損害及其程度。
        ②尿液檢查：主要提示腎小管間質(zhì)的損害，可查見小分子量蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿。尿沉渣改變不突出。尿比重和尿滲透壓降低。如在原有慢性腎小球疾病基礎(chǔ)上發(fā)生馬兜鈴酸腎病時(shí)，可有大量蛋白尿和血尿。
        ③血酸堿度（PH值）、二氧化碳結(jié)合力的檢測(cè)
    （2）影象學(xué)檢查：腎臟B型超聲波檢查有助于急慢性腎功能不全的鑒別。
    （3）腎臟病理：急性馬兜鈴酸腎病除見腎小管上皮細(xì)胞重度變性、壞死、崩解外，腎小管基底膜裸露及無腎小管上皮細(xì)胞再生是相對(duì)特征性的病變。慢性馬兜鈴酸腎病突出的病理表現(xiàn)是皮質(zhì)區(qū)或皮髓交界區(qū)廣泛間質(zhì)纖維化和腎小管數(shù)量減少，無明顯的細(xì)胞浸潤。
    4.排除其他原因造成的腎小管間質(zhì)疾病，如感染、藥物、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤等。

    【馬兜鈴酸腎病（AAN）的治療方案及原則】

    目前馬兜鈴酸腎病的發(fā)病機(jī)制不清楚，因此尚無特效、成熟的治療方案。

    1.預(yù)防
    加強(qiáng)中草藥的質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和檢測(cè)馬兜鈴酸含量。廣泛普及馬兜鈴酸腎病相關(guān)知識(shí)，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，重視馬兜鈴酸的腎損害，嚴(yán)格掌握用藥劑量和療程。
    馬兜鈴酸腎病一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)停用含馬兜鈴酸的藥物。

    2.糖皮質(zhì)激素的使用
    早期的糖皮質(zhì)激素治療有助于逆轉(zhuǎn)和延緩腎功能進(jìn)展，對(duì)本病有一定療效，但治療的適應(yīng)癥及具體用藥方案如起始劑量、如何減量、維持時(shí)間等目前尚無定論，仍需摸索和更多的臨床驗(yàn)證。其治療機(jī)制也欠清楚，可能與其抗炎及抗纖維化作用密切相關(guān)。

    3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）
    ACEI和在慢性馬兜鈴酸腎病動(dòng)物模型中早期應(yīng)用，能顯著減輕腎間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積及纖維化，改善腎功能。但仍需進(jìn)一步的臨床療效驗(yàn)證。

    4.對(duì)癥支持治療
    積極糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。重視貧血的診治，早期積極使用促紅細(xì)胞生成素。對(duì)急性馬兜鈴酸腎病所致腎衰竭，重者需要血液凈化治療。
    對(duì)于慢性馬兜鈴酸腎病所致慢性腎衰竭，則根據(jù)腎衰竭的程度進(jìn)行相應(yīng)的治療。