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    高血壓（hypertension，HTN）是現(xiàn)代國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的心血管病，由于其可引起心、腦、腎、眼、外周血管等重要臟器和組織病變，故屬于全身性疾病。根據(jù)2002年我國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查和患病率呈日益增高趨勢(shì)，目前全國(guó)18歲及以上居民高血壓>18.8%,估測(cè)全國(guó)高血壓患病人數(shù)已>1.6億，嚴(yán)重危害著我國(guó)人民健康。治療高血壓的主要目標(biāo)是最大限度地降低高血壓相關(guān)性心血管疾患的發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)，而按照高血壓的不同類型來(lái)進(jìn)行診治是達(dá)到這一目標(biāo)的重要措施。

    1　不同類型高血壓的治療策略

    1.1　不同類型高血壓的共同治療策略
    ①必須去除高血壓的病因和誘因；
    ②必須重視健康的生活方式（可使收縮壓下降≥18mmHg）；
    ③必須合理地應(yīng)用降壓藥物；
    ④必須逐步使血壓達(dá)標(biāo)（除高血壓急癥外，應(yīng)在幾周至幾月內(nèi)達(dá)標(biāo)）、高質(zhì)量降壓（有效控制晨峰、夜間高血壓和降低脈壓等）；
    ⑤及時(shí)地降低高血壓病的總體心血管危險(xiǎn)。

    1.2　不同年齡高血壓的治療策略
    按年齡推薦抗高血壓藥物，老年人高血壓首選利尿劑（包括吲噠帕胺）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）；年輕人高血壓首選β受體阻滯劑；兒童高血壓首選小劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB。至于老老年高血壓已有初步治療策略，根據(jù)歐洲、中國(guó)、澳大利亞、突尼斯共同參加的國(guó)際多中心隨機(jī)研究HYVET試驗(yàn)（共入選3 845例）結(jié)果。降壓目標(biāo)為150/80mmHg，隨訪2年，積極治療組（應(yīng)用吲噠帕胺緩釋片或合用培哚普利片）較安慰劑組腦卒中死亡率降低了39%（P=0.05），全因死亡率降低了21%（P=0.02），心血管病死亡率降低了23%（P=0.06），心力衰竭發(fā)生率減少了64%（P<0.001）和嚴(yán)重不良反應(yīng)較少（積極治療組358例，安慰劑組448例，p=0.001）。說(shuō)明老老年高血壓患者在口服吲噠帕胺緩釋片和培哚普利合理降壓，能獲得較大益處。

    1.3　不同程度高血壓的治療策略
    高血壓治療的主要益處（80%～90%）來(lái)自血壓降低，根據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的綜合分析，收縮壓每降低10～14mmHg和/或舒張壓每降低5～6mmHg,腦卒中危險(xiǎn)減少40%，冠心病減少16.7%，總的主要心血管事件減少33.3%。而在常用各類降壓藥單藥治療時(shí)，收縮壓降壓幅度約10mmHg左右，故在1級(jí)低、中危高血壓者初始治療時(shí)，推薦單藥治療；在1級(jí)高危、很高危和2、3級(jí)高血壓者初始治療時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。
    根據(jù)HOT等試驗(yàn)分析結(jié)果，在達(dá)到降壓目標(biāo)的患者中，應(yīng)用單藥、兩藥和三藥降壓的比例分別為30%～40%、40%～50%和<10%，聯(lián)合用藥者約占2/3，可見(jiàn)及時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥十分重要，具體推薦聯(lián)合方案可見(jiàn)相關(guān)參考文獻(xiàn)。此外，對(duì)高血壓前期患者應(yīng)積極改善生活方式和控制各種危險(xiǎn)因素。如合并3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素患者應(yīng)考慮藥物治療，合并糖尿病或靶器官損害患者應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。

    1.4　不同時(shí)相高血壓的治療策略
    ①收縮壓和舒張壓均增高者推薦選用CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑等，其中CCB作用較強(qiáng)和快，ACEI和ARB作用較緩慢，利尿劑作用中等，β受體阻滯劑作用較弱；
    ②單純收縮壓增高者推薦選用CCB、硝酸酯類和利尿劑等，必要可將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB合用，以增加降低收縮壓的協(xié)同作用，并注意利尿劑等有同時(shí)降低舒張壓的作用；
    ③單純舒張壓增高者推薦選用CCB（心律快時(shí)選用非二氫吡啶類，心律不快時(shí)選用二氫吡啶類）、卡維地洛、α受體阻滯劑和血管平滑肌擴(kuò)張壓等。

    1.5　不同危險(xiǎn)度分層和靶器官損害高血壓的治療策略
    高血壓的危險(xiǎn)度分層是量化估計(jì)高血壓人群10年中發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)，其中低危、中危、高危和很高危患者的發(fā)生率分別為<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。而危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)為高血壓的程度（分級(jí)）、靶器官損害和合并的臨床情況。因此，除了有效降壓外，尚應(yīng)注意降壓藥物的靶器官等保護(hù)作用，予以合理選擇（見(jiàn)表1）。同時(shí)，酌情聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂、降糖和抗血小板藥物等，以進(jìn)一步降低心肌梗死、腦卒中等事件的發(fā)病率和死亡率。

    1.6　不同晝夜節(jié)律高血壓的治療策略
    ①杓型高血壓者推薦在早晨服長(zhǎng)效降壓藥；
    ②淺杓型高血壓者推薦聯(lián)合用藥時(shí)分別在上午和下午服藥或中午服用長(zhǎng)效降壓藥；
    ③超杓型高血壓者推薦選用半衰期較短的降壓藥，分別在早晨、中午服藥，晚上不宜給藥；
    ④反杓型高血壓和有晨峰現(xiàn)象者推薦晚餐后服用長(zhǎng)效降壓藥，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以防夜間血壓過(guò)低發(fā)生腦供血不足等副作用。

    1.7　不同腎素水平高血壓的治療策略
    ①正常腎素性高血壓者推薦選擇ACEI、β受體阻滯劑；
    ②低腎素性高血壓首選CCB、利尿劑；療效不滿意時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB（雙聯(lián)或三聯(lián)）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（依普利酮）或保鉀排鈉利尿劑氨氯吡咪（amiloride）；
    ③高腎素性高血壓者推薦選擇腎素抑制劑（阿利克倫aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗劑等。

    2　特殊類型高血壓的治療策略

    2.1　白大衣高血壓
    ①由于白大衣高血壓是致心血管系統(tǒng)損害的低危因素，對(duì)尚未出現(xiàn)靶器官損害者應(yīng)重視健康的生活方式，并實(shí)施家庭血壓測(cè)量隨訪，每半年至1年監(jiān)測(cè)1次動(dòng)態(tài)血壓；
    ②對(duì)于已出現(xiàn)靶器官者應(yīng)予降壓藥物治療，并定期監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。

    2.2　頑固性高血壓
    頑固性高血壓中有一部分是繼發(fā)性高血壓，睡眠呼吸暫停，原發(fā)性醛固酮增多癥，慢性腎病，腎血管狹窄，有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來(lái)。 治療多為經(jīng)驗(yàn)性，缺乏循證依據(jù)，在原有治療的基礎(chǔ)上，加雙利尿劑。

    2.3　隱性高血壓
    一旦確診后應(yīng)實(shí)施與持續(xù)性高血壓相同的藥物和非藥物降壓治療。

    2.4　脈壓異常性高血壓
    ①脈壓增寬高血壓推薦首選ARB、CCB（可使脈壓減少15mmHg左右），次選ACEI（可使脈壓減少10mmHg左右）、硝酸酯類；
    ②脈壓縮小性高血壓推薦藥物與單純舒張壓增高者相同。