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    咯血是指氣管、支氣管或肺組織出血，經(jīng)口腔而咯出者?？┭康亩嗌僖暡∫蚧虿∽兊男再|(zhì)而定，咯血量的多少并不一定與疾病的嚴(yán)重程度一致，其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。大咯血屬內(nèi)科急癥，死亡率高，需采取有效措施進(jìn)行止血和搶救。本文重點(diǎn)介紹咯血的治療及進(jìn)展。

    一、咯血常規(guī)治療

    首先應(yīng)臥床休息，患側(cè)臥位以避免出血吸入健側(cè)肺，對(duì)難以控制的大咯血，應(yīng)予以氣管插管和輔助通氣，以避免窒息。

    二、咯血藥物治療

    1.作用于凝血機(jī)制的止血藥物：
    ①6-氨基己酸：其作用為抑制纖維酶原激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶，減少纖維蛋白溶解，促進(jìn)血液凝固；
    ②止血芳酸：其作用同6-氨基己酸，但較之強(qiáng)4～5倍，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；
    ③維生素K3：促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。

    2.降低毛細(xì)血管通透性的止血藥物：
    ①止血敏：其作用為減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，縮短出血時(shí)間；
    ②安絡(luò)血：其作用為降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間。

    3.作用于血管平滑肌的止血藥：
    ①垂體后葉素：其作用為直接興奮血管平滑肌，使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少瘀循環(huán)血量，使肺循環(huán)血壓降低，體循環(huán)血壓升高，促進(jìn)血小板凝集形成血栓而止血，療效迅速顯著，是治療大咯血的首選藥物；
    ②酚妥拉明：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，直接擴(kuò)張血管，使肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓和肺靜脈壓同時(shí)降低，血液分流至周?chē)埽瑴p少肺瘀血，能達(dá)到止血和控制心衰的目的；
    ③普魯卡因：具有擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力的作用，用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者；
    ④阿托品：通過(guò)擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低肺循環(huán)的壓力，以達(dá)到止血的目的；
    ⑤654-2：與阿托品作用相似，但較弱。

    三、咯血的經(jīng)支氣管鏡凝血療法：

    1.經(jīng)支氣管鏡凝血療法優(yōu)點(diǎn)與機(jī)制
    氣管鏡介入局部治療咯血有以下優(yōu)點(diǎn)：
    ①明確出血原因：支氣管鏡檢查能直接窺視出血部位，亦可直接取材活檢幫助診斷；
    ②治療原發(fā)?。喝缰夤軘U(kuò)張并感染者可通過(guò)支氣管鏡局部注入抗生素或吸出膿性分泌物，促進(jìn)引流；
    ③止血效果確切：經(jīng)支氣管鏡介入局部用冷鹽水、腎上腺素、凝血酶或局部電凝，止血效果迅速、穩(wěn)定，有效；
    ④不良反應(yīng)輕：不良反應(yīng)主要有咳嗽、氣短，經(jīng)吸氧后均能緩解。
    經(jīng)支氣管鏡局部用藥或電凝止血主要機(jī)制為，冷鹽水具有很好的黏膜血管收縮作用，經(jīng)支氣管鏡局部沖洗，既可清晰視野，又可起止血作用；腎上腺素作用于α受體，可使局部血管收縮、血流緩慢，進(jìn)而達(dá)到止血目的；凝血酶可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而加速凝血過(guò)程，達(dá)到止血目的。凝血酶還可促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，有益于創(chuàng)面修復(fù)，故遠(yuǎn)期效果好；電刀具有較強(qiáng)的電凝作用，可使出血部位血管發(fā)生凝固而止血。

    2.支氣管內(nèi)膜壓塞：
    1974年Hiebert首次采用球囊導(dǎo)管填塞出血的支氣管口，用于治療呼吸道大咯血。1993年Freitag等研制出一種專(zhuān)門(mén)為使用纖維支氣管鏡而設(shè)計(jì)的雙腔球囊導(dǎo)管，使得支氣管內(nèi)膜填塞治療咯血的技術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善，取得了止血迅速、安全、有效和易于耐受的效果。球囊導(dǎo)管填塞治療咯血的基本原理是基于胸腔手術(shù)時(shí)常用的雙肺隔離技術(shù)，而咯血治療的肺隔離技術(shù)屬于部分支氣管隔離技術(shù)，僅對(duì)出血的支氣管進(jìn)行隔離，可達(dá)到纖維支氣管鏡能達(dá)到的最小級(jí)別支氣管。
    支氣管內(nèi)膜填塞止血的機(jī)制可以有：
    ①局部填塞止血作用：球囊導(dǎo)管放置后，球囊膨脹填塞相應(yīng)的出血支氣管，壓迫病變區(qū)域血管；
    ②局部止血作用：置入球囊導(dǎo)管后，可立即向?qū)Ч軆?nèi)注入凝血酶等藥物止血；
    ③心理效應(yīng)：咯血量大、出血時(shí)間長(zhǎng)，患者心理負(fù)擔(dān)重，精神緊張，不利于止血，球囊導(dǎo)管置入后，出血立即停止或減少，減輕精神壓力，有利于止血。

    3.支氣管動(dòng)脈栓塞：
    1974年，法國(guó)學(xué)者Reny首次報(bào)道了支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的新技術(shù)，并取得了滿意的效果。20世紀(jì)80年代以后國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量報(bào)道了這方面的研究，均取得了良好效果。由于支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血止血迅速，效果確切，安全性高，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。
    治療原理：肺的營(yíng)養(yǎng)血管有兩套：一是肺動(dòng)脈，是低壓系統(tǒng)，提供肺血液的95%;一是支氣管動(dòng)脈，源于主動(dòng)脈，僅提供肺血液的5%，主要供血于氣管及其支持結(jié)構(gòu)。咯血的原因很多，但臨床與解剖研究證實(shí)，咯血通常來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，而少來(lái)源于肺動(dòng)脈，這是支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的理論基礎(chǔ)。支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血效果顯著，但有一定的復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)外資料表明，其有效率和復(fù)發(fā)率分別在81.8%～93.1%、6.9%～22.8%。支氣管動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、胸痛或上腹痛、吞咽困難等，可在數(shù)天內(nèi)自行消失。較嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損害、異位栓塞、支氣管黏膜壞死。

    四、咯血的萎陷療法：

    萎陷療法治療咯血已極少采用，但對(duì)大咯血內(nèi)科保守治療無(wú)效，又無(wú)條件手術(shù)或行介入治療的患者，仍不失為一種有效的治療方式。
    ①人工氣胸：在患側(cè)胸腔注入氣體壓縮出血部位。此法適用于能確定出血部位，且出血部位又位于一側(cè)肺的上部的中外帶。
    ②人工氣腹：在腹腔內(nèi)注入氣體，使膈肌上升，病變部位的組織松弛。此法適用于肺部病變多，無(wú)肯定的出血部位，或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。
    這兩種方法均能使肺組織受壓，支氣管扭曲，局部血流減慢、減少、血壓下降；另外肺被壓縮后，呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制，出血病變部位的肺組織獲得相對(duì)休息，有利于血小板的聚集凝固，血塊形成，而有利于止血。不論人工氣胸或氣腹療法，均要求患者的肺功能足夠好，能代償因部分肺萎陷而帶來(lái)的呼吸面積減少。

    五、咯血外科手術(shù)治療

    有資料報(bào)道，應(yīng)用保守治療16小時(shí)失血量>600ml者，死亡率為78%，而手術(shù)治療其死亡率可降低至23%。手術(shù)常能改善肺功能。適應(yīng)癥為24小時(shí)咯血>600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的患者；反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息先兆或低血壓休克的患者；病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無(wú)病或病灶穩(wěn)定的患者；一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療；有明確的出血部位。禁忌證為晚期肺癌起大出血；繼發(fā)二尖瓣狹窄的肺出血；有全身出血傾向者；全身情況差，肺功能代償不全者；非局限性或術(shù)前不能確定出血部位者。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)學(xué)者均主張以咯血間隙或暫停期急診手術(shù)，最佳時(shí)機(jī)死亡率僅占8%。此期并發(fā)癥少、成功率高。手術(shù)原則是以切除最小肺組織，達(dá)到根除最大出血病肺為目的。若大咯血術(shù)前、術(shù)中仍無(wú)法正確判斷來(lái)自何葉肺時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，在肺功能允許的情況下，以全肺葉切除為宜。

    六、咯血藥物治療進(jìn)展

    1.肺止血藥物：止血治療是近年來(lái)藥物治療的進(jìn)展之一，用于止血的藥物有：
    ①腎上腺皮質(zhì)激素：除具有抗炎、抗過(guò)敏和降毛細(xì)血管通透性作用外，尚有使血中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，從而使血中肝素水平下降，凝血時(shí)間縮短，達(dá)到止血的目的。
    ②消心痛：其作用為擴(kuò)張周?chē)?，使回心血量減少，肺循環(huán)壓力降低而達(dá)到止血的目的，特別適用于咯血合并冠心病患者。
    ③心痛定：為鈣離子拮抗劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力而止血。
    ④氯丙嗪：其作用為阻斷α腎上腺素受體，直接擴(kuò)張血管，其擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)的作用大于動(dòng)脈系統(tǒng)，明顯減少肺循環(huán)血量，減低肺循環(huán)壓而止血，尚有安定，降低基礎(chǔ)代謝，減少器官活動(dòng)，使體溫下降，使患者處于“人工冬眠”狀態(tài)，更有助于止血。
    ⑤甲硝唑：實(shí)驗(yàn)證明甲硝唑有抗凝和對(duì)抗肝素的作用。尤適于支氣管擴(kuò)張和肺部感染所致的咯血。
    ⑥消炎痛：Tsukamoto用消炎痛治療5例大咯血患者取得了成功。其機(jī)理為該藥能抑制環(huán)氧酶，從而減少前列腺素的合成，增加血管阻力，減少肺循環(huán)血量而止血。
    ⑦甲氰咪胍：Syabdo用甲氰咪胍治療結(jié)核所致的復(fù)發(fā)性咯血患者取得滿意效果。其止血機(jī)理為咯血部分原因是由于炎性細(xì)胞釋放血管活性介質(zhì)所致，H2受體阻滯劑可拮抗組胺的血管擴(kuò)張作用，有助于血管收縮止血。

    2.止血藥物：
    ①新型酶性止血藥：巴曲亭是從巴曲矛頭蝮蛇的蛇毒中提取的酶性止血?jiǎng)?，具有?lèi)凝血酶樣作用和類(lèi)凝血激酶樣作用，在鈣離子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ并刺激血小板的凝集，可在出血部位促進(jìn)血凝塊形成并加鞏固，達(dá)到止血的目的，而在正常血管內(nèi)不會(huì)形成血栓。凝血酶能使纖維蛋白原直接變?yōu)槔w維蛋白，并作用于血小板，使血小板變形釋放出生物活酶促進(jìn)凝血過(guò)程，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。
    ②重組細(xì)胞凝血因子Ⅶa：凝血因子Ⅶa被廣泛用于治療血友病A和B的患者，近年來(lái)被成功用于治療沒(méi)有凝血功能障礙的咯血患者取得了良好效果。

    七、咯血其他治療進(jìn)展

    1.光動(dòng)力療法（PDT）：光動(dòng)力療法又稱(chēng)光敏療法或光化學(xué)療法，是利用光敏物質(zhì)血卟啉衍生物與腫瘤組織的親和力強(qiáng)、潴留時(shí)間長(zhǎng)的特性，應(yīng)用特定波長(zhǎng)的光照射組織，繼而發(fā)生一系列光化學(xué)反應(yīng)而殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法，近幾年被用來(lái)治療某些惡性腫瘤。由于光動(dòng)力療法可引起小血管內(nèi)血栓形成，因此對(duì)支氣管內(nèi)出血有良好的止血作用。有報(bào)道4例由于非惡性病變引起的難以控制的支氣管出血，治療后全部止血，且無(wú)復(fù)發(fā)。

    2.中醫(yī)中藥：張玲等采用尺澤穴位注射維生素K3治療258例咯血患者，其中小量咯血有效率為83%，中量咯血有效率為72%，大咯血有效率為31.8%，總上說(shuō)明尺澤穴位注射維生素K3為治療中小量咯血的有效方法。

    3.其他：對(duì)纖維支氣管鏡可窺見(jiàn)的活動(dòng)性出血可采用電燒灼、微波治療、激光治療等均可達(dá)到止血的目的。