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    2010年9月在瑞典召開的歐洲心臟病學(xué)大會公布了最新房顫管理指南（以下簡稱新版指南），該指南是歐洲心臟病學(xué)會單獨發(fā)布的指南，之前他們均與AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個指南的格局將發(fā)生改變。新版指南與2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下簡稱2006版指南）相比，流行病學(xué)、抗凝、心室率控制等方面發(fā)生了很大變化，故簡要介紹2010歐洲心臟病學(xué)會房顫管理指南解讀如下。

    一、流行病學(xué)

    （一）降低再住院率——房顫管理的新目標(biāo)

    新版指南將降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活質(zhì)量和活動耐量及改善左心室功能作為房顫管理的主要目標(biāo)。與2006版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目標(biāo)。指南提出：房顫占所有再住院原因的1/3，急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭加重、血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。今后對房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡單的抗凝和控制心室率。

    （二）遺傳因素——房顫發(fā)生發(fā)展的新機制

    新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機制。文中指出：房顫，尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但是具體機制尚待進一步闡明。

    二、房顫的分類及分級

    （一）房顫的分類

    目前國際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫持續(xù)時間將房顫分為5類：首發(fā)房顫（首次發(fā)現(xiàn)房顫）、陣發(fā)性房顫（持續(xù)時間＜48 h，可以自行終止）、持續(xù)性房顫（持續(xù)時間＞7 d）、持久性房顫（持續(xù)時間＞1年）、慢性房顫（患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與2006版指南相比，增加了持久性房顫和慢性房顫，分類更加細致，便于臨床管理。

    （二）EHRA score-房顫危險度分級——房顫中的“MYAH分級”

    新版指南中指出：房顫的急性期管理應(yīng)該包括緩解癥狀，評價相關(guān)危險因素。因此指南提出了房顫危險度分層的概念，主要依據(jù)患者癥狀以及對日常生活的影響分為四個等級，即EHRA Ⅰ：無癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，日?；顒硬皇芟拗疲籈HRA Ⅲ：癥狀嚴重，日?；顒用黠@受限；EHRA Ⅳ：不能從事任何活動。該分級為臨床評價房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評估房顫管理后的效果提供了一個簡單方便的工具，可能具有廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級方法中提到的“癥狀”僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過節(jié)律或心室率控制獲得改善的癥狀。

    三、抗凝管理

    （一） 血栓危險度評分——CHA2DS2VASc評分能否取代CHADS2評分？

    新版指南中提出了針對血栓危險度一項新的評分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc評分。該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊摺HA2DS2VASc評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：
    （1）評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡＞75歲、血栓病史作為主要危險因素，計為2分。
    （2）針對年齡區(qū)別對待：年齡65～74歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。
    （3）抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴格。
    雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；評分為1分，可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；評分0分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。新評分的出現(xiàn)意味著對抗栓的要求更加嚴格。

    但是，筆者認為嚴格的抗栓適應(yīng)癥應(yīng)該適當(dāng)寬松的執(zhí)行，例如對于一個65歲的女性房顫患者，CHA2DS2VASc評分2分，按照指南應(yīng)當(dāng)華法林抗凝，但是與使用阿司匹林抗凝相比，該患者獲益是否大于她所承擔(dān)的風(fēng)險（定期監(jiān)測INR，出血等），甚至其血栓風(fēng)險是否真正達到需要華法林抗凝的程度。雖然新的評分對抗栓提出了更高、更嚴的要求，但是在臨床實踐中亦應(yīng)該個體化對待。但是如果選用華法林抗凝，指南強調(diào)一定要達到有效劑量（INR 2～4，目標(biāo)值 2.5），若INR值在1.8～2.5，血栓發(fā)生率仍然高達2倍，而INR＜1.5則視為無效抗凝。指南同時指出房撲患者的抗凝治療應(yīng)當(dāng)與房顫相同（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平C）。

    （二）HAS-BLED評分——出血風(fēng)險評估新標(biāo)準

    在對房顫患者進行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，2006版指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLED評分。

    （三）經(jīng)食管超聲心動圖能替代抗凝？

    新版指南中指出“如果經(jīng)食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左心房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食管超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，實施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食管超聲心動圖提示左心房血栓，則嚴格口服抗凝藥3周后，再行經(jīng)食管超聲心動圖評價，若血栓消失則進行轉(zhuǎn)律，若左心房血栓仍存在，則選擇心室率控制” 。雖然指南仍強調(diào)“前3周后4周”，但如果超聲心動圖提示沒有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴格口服抗凝藥達標(biāo)3周。

    四、房顫節(jié)律心室率的管理

    （一）藥物轉(zhuǎn)律、同步直流電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療應(yīng)該如何選擇？

    1. 藥物轉(zhuǎn)律：指南中重點強調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，新版指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼（2 mg/kg，＞10 min靜脈推注），普羅帕酮（2 mg/kg,10～20 min靜脈推注），伊布利特（1 mg，＞10 min靜脈推注）、胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)癥）。對于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：
    （1）無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；
    （2）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；
    （3）對于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）；
    （4）有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。
    胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（Ⅱ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A），但是胺碘酮的地位進一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A/C）；若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。另外指南中強調(diào)：決奈達龍將是減少再住院率的惟一藥物（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）。

    2. 同步直流電復(fù)律：指南中對于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)2個或2個以上的P波，才記為轉(zhuǎn)律成功。對于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律（Ⅰ類適應(yīng)癥）；直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）。

    3. 導(dǎo)管消融：2006版指南中由于缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并沒有對導(dǎo)管消融治療房顫作進一步導(dǎo)向性說明，新版指南明確地將導(dǎo)管消融治療房顫寫進指南，并做了導(dǎo)向性的推薦，但結(jié)果卻令電生理醫(yī)師們“悲喜交加”。對于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，使用一種抗心律失常藥物無效時可選擇導(dǎo)管消融治療，為Ⅱa類推薦；對于持續(xù)性房顫，抗心律失常藥物無效時，可以選擇導(dǎo)管消融治療，也為Ⅱa類推薦；對于伴有心功能不全的房顫患者，也是在抗心律失常藥物無效的情況下（包括胺碘酮），可以考慮導(dǎo)管消融治療，Ⅱb類推薦。 在沒有器質(zhì)性心臟病及充足的心室率控制下，可以首選導(dǎo)管消融治療，僅為Ⅱb類推薦，而且還是“may be considered”。這樣的結(jié)果多少令電生理醫(yī)師們有點“心寒”。今后導(dǎo)管消融的路該何去何從？但是指南中對于導(dǎo)管消融的一些細節(jié)做了較為詳細的闡述：（1）環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于階段隔離；（2）由于大部分房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)是因為肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，指南推薦在肺靜脈電隔離后應(yīng)該進行線性消融；（3）指南不傾向于針對CFAEs進行消融。

    （二）心室率——強調(diào)個體化控制

    關(guān)于嚴格心室率控制與寬松心室率控制之爭已經(jīng)進行了一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將心室率控制分為嚴格心室率控制（靜息時在60～80 次/min，運動時＜115 次/min）與寬松心室率控制（靜息時＜110 次/min），對于如何選擇參照如下：

    采取嚴格或?qū)捤傻男氖衣士刂?，或許應(yīng)用EHRA score評分更恰當(dāng)一些，例如針對EHRA評分1～2分的患者可以采取寬松的心室率控制，3～4分的患者采取嚴格心室率控制?；颊叻款澃l(fā)作時快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動力學(xué)改變，新版指南中指出對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑，對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。只有當(dāng)心室率控制不佳時才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制心室率的Ⅰ類推薦，但地位卻大大下降，例如在伴有心功能不全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及地高辛都作為Ⅰ類推薦，但是指南更強調(diào)胺碘酮控制心室率的必要。若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（Ⅱa類，證據(jù)水平B）；起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF＜45%）可選擇CRT（Ⅱb類）；陣發(fā)性房顫首選DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為Ⅱb類推薦。值得注意的是，指南中將決奈達龍亦作為控制心室率的Ⅰ類藥物，但是具體推薦卻沒有做出說明，這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達龍在心室率控制上的地位。

    五、房顫的上游治療

    房顫上游治療的藥物有ACEI/ARB、他汀類等，新版指南中對于該類藥物的使用，提出一級預(yù)防和二級預(yù)防的說法。指南一級預(yù)防中提出：ACEI及ARB類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心力衰竭的新發(fā)房顫的患者（Ⅱa類適應(yīng)癥），對于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應(yīng)用該類藥物。二級預(yù)防：對于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應(yīng)該使用ACEI或ARB類藥物（Ⅱa類適應(yīng)癥），但是沒有提到他汀類藥物。同時指南提出對于預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，ACEI或ARB類藥物可能有效。（2010歐洲心臟病學(xué)會房顫管理指南解讀 張榮峰，張樹龍）