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    經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，臨床營(yíng)養(yǎng)支持手段已較完善，一般營(yíng)養(yǎng)不良患者大多能從中獲益。但嚴(yán)重?zé)齻颊邫C(jī)體呈現(xiàn)持續(xù)的高分解狀態(tài)，此時(shí)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持效果不甚滿意。對(duì)重癥燒傷患者而言，一方面機(jī)體消耗增加，急需補(bǔ)給；另一方面又存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙，單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素既不能減輕分解代謝，也難以滿足代謝需求，機(jī)體自身消耗、自噬代謝依舊。如何對(duì)這類患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)極為重要且非常復(fù)雜的問(wèn)題?，F(xiàn)認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持除了要考慮營(yíng)養(yǎng)供給量、時(shí)機(jī)和途徑外，還必須考慮如何調(diào)控機(jī)體代謝，維護(hù)腸道功能，維持免疫穩(wěn)態(tài)等。

    目前，臨床營(yíng)養(yǎng)理念已從營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展到營(yíng)養(yǎng)治療。“支持”強(qiáng)調(diào)給予，機(jī)體能否利用這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持是否有效的關(guān)鍵；“治療”則強(qiáng)調(diào)干預(yù)，利用營(yíng)養(yǎng)素的藥理特性進(jìn)行針對(duì)性的治療，以達(dá)到調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，最終改善患者預(yù)后的目的。免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）體現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)治療的精髓，其核心是在普通營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上添加一些具有特殊功能的營(yíng)養(yǎng)素，利用其藥理作用對(duì)疾病進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，在細(xì)胞水平調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝、應(yīng)激和防御，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。目前用于燒傷營(yíng)養(yǎng)治療的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（arginine，Arg）、魚(yú)油、核苷酸、膳食纖維以及益生菌等。其中對(duì)使用Arg的療效和風(fēng)險(xiǎn)存在一些爭(zhēng)議，加之燒傷臨床應(yīng)用Arg尚不規(guī)范。為此，本文將重點(diǎn)分析臨床使用Arg治療燒傷存在的問(wèn)題，提出合理使用Arg的策略，為制定燒傷免疫營(yíng)養(yǎng)指南奠定基礎(chǔ)。

    自20世紀(jì)90年代以來(lái)，Arg逐步應(yīng)用于臨床治療，取得了較滿意的療效。一些多中心臨床研究已證實(shí)，使用合理劑量和療程的Arg，能顯著降低患者感染率、死亡率和縮短住院時(shí)間。但也存在不同意見(jiàn)，認(rèn)為Arg的臨床療效不明顯，并有可能增加重癥患者死亡率。出現(xiàn)爭(zhēng)議主要與適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥時(shí)機(jī)的把握有關(guān)。

    適應(yīng)癥：在能檢索到的各類文獻(xiàn)中均無(wú)對(duì)燒傷患者使用Arg適應(yīng)癥的準(zhǔn)確描述。在不同的研究中，燒傷患者使用Arg的入選標(biāo)準(zhǔn)差異很大，患者年齡小到1歲，大到80歲，燒傷程度有輕度、中度、重度乃至特重度?；颊邆楹湍挲g差異如此之大，研究結(jié)果難免相互矛盾。筆者認(rèn)為，燒傷損傷程度是決定是否需要補(bǔ)充Arg的關(guān)鍵因素。一般而言，輕度燒傷患者免疫系統(tǒng)和胃腸功能受損不明顯，患者自身修復(fù)能力較強(qiáng)，此時(shí)補(bǔ)充Arg意義不大。而特重度燒傷患者常出現(xiàn)肝腎功能不全甚至肝腎功能衰竭，使用Arg可能會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)。此外，此時(shí)機(jī)體參與Arg代謝的精氨酸酶和精氨酸脫羧酶活性下降，而一氧化氮合酶（NOS）活性上升，補(bǔ)充的Arg可能造成機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多的一氧化氮（NO），造成細(xì)胞損害和免疫應(yīng)激，不利于維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這類患者通常不建議使用Arg。中、重度燒傷患者使用Arg的療效較肯定，是使用Arg的首選人群，臨床上可以此作為使用Arg的基本標(biāo)準(zhǔn)，但還需考慮是否有吸入性損傷、多發(fā)傷以及特殊原因燒傷等?？偟脑瓌t是輕度燒傷可不用，中、重度燒傷宜使用，燒傷面積超過(guò)70%的特重度燒傷應(yīng)慎用。

    燒傷患者是否需要補(bǔ)充Arg，年齡也是一個(gè)重要因素。燒傷常導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，Arg能促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌，對(duì)維系兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育具有積極意義。因此，燒傷患兒只要沒(méi)有使用Arg的禁忌證，均應(yīng)爭(zhēng)取使用Arg。老年患者肝臟與Arg代謝相關(guān)的轉(zhuǎn)運(yùn)載體和酶活性都有所下降，大量補(bǔ)充Arg有可能導(dǎo)致其代謝紊亂。因此，年齡超過(guò)70歲的老年患者在使用Arg時(shí)需慎重，并應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)Arg代謝產(chǎn)物尿素和NO的變化，以隨時(shí)調(diào)整用藥或停藥。

    禁忌證：嚴(yán)重膿毒癥、休克、多器官功能不全的危重患者；有出血傾向的患者；精氨酸代謝酶缺乏者。歐洲、美國(guó)、加拿大及我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指南中均不建議重癥感染和膿毒癥患者使用含Arg的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，但推薦力度最高也僅為B級(jí)。重癥感染和膿毒癥是否就是使用Arg的絕對(duì)禁忌證還有待通過(guò)更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。這些指南中沒(méi)有涉及燒傷患者使用Arg的禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為燒傷面積超過(guò)70%的特重度燒傷患者，尤其是病程不平穩(wěn)和存在嚴(yán)重全身感染或有明確燒傷膿毒癥的患者不宜使用Arg。

    藥物劑量和療程：劑量和療程是關(guān)系到使用Arg制劑是否能使患者受益或存在風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道的劑量從0.1g/kg到0.4g/kg，療程從7d到30d的都有。燒傷患者到底使用多大劑量和多長(zhǎng)療程的Arg比較合適，意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，劑量和療程的選擇應(yīng)和患者損傷程度相適應(yīng)。中度燒傷患者推薦劑量為：10～15g/d，即每天0.15～0.25g/kg；重度燒傷患者的推薦劑量為15～20g/d，即每天0.25～0.3g/kg，該劑量的Arg提供的熱卡占總熱卡的2%～3%，通過(guò)多中心臨床研究證實(shí)該劑量是安全的[10]。最新的臨床薈萃研究發(fā)現(xiàn)，Arg對(duì)消化道擇期手術(shù)患者預(yù)后的影響需要較長(zhǎng)療程才能體現(xiàn)出來(lái)，圍手術(shù)期使用明顯優(yōu)于術(shù)前或術(shù)后使用。與普通外科患者相比，燒傷具有損傷重、修復(fù)慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，燒傷患者使用Arg制劑的療程最好在14d以上。

    用藥時(shí)機(jī)：原則上Arg應(yīng)盡早使用，當(dāng)患者已出現(xiàn)明顯的胃腸功能損害和免疫功能障礙時(shí)再使用，很難確保療效。早年曾主張燒傷休克期（傷后48h內(nèi)）不宜使用Arg，主要是擔(dān)心Arg代謝產(chǎn)物NO影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，Arg能維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善心肌功能，減輕血小板凝集，對(duì)改善休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和流變學(xué)狀態(tài)有益。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在有效復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重?zé)齻颊咴谛菘似诎?.2g/kg給予Arg能改善組織氧供和氧耗，降低血乳酸含量，此時(shí)血漿NO變化不大，平均動(dòng)脈壓也無(wú)明顯變化。因此，燒傷休克期不是絕對(duì)不能使用Arg。如燒傷休克期病情較平穩(wěn)，使用合理劑量Arg是安全的；但如果休克期病情不穩(wěn)定，則不建議使用Arg。嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似谌绾问褂肁rg尚需通過(guò)更多的臨床試驗(yàn)積累經(jīng)驗(yàn)。此外，筆者發(fā)現(xiàn)在使用較大劑量的Arg時(shí)，有些患者創(chuàng)面滲血較明顯。因此，在切痂植皮術(shù)前后使用Arg要謹(jǐn)慎，建議在植皮手術(shù)前1d和術(shù)后2d要減少Arg的用量，防止?jié)B血影響皮片存活。

    不良反應(yīng)：Arg為機(jī)體固有成分，如果適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，劑量使用合理，應(yīng)用Arg是安全的。臨床使用有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些輕微的、一過(guò)性的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和腹瀉等，停藥后這些癥狀會(huì)消失。使用Arg有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，大多與適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)和使用劑量過(guò)高有關(guān)，比如膿毒癥時(shí)使用Arg有可能造成低血壓和臟器功能損害，這與巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生過(guò)量NO引起的微循環(huán)障礙和細(xì)胞損害有關(guān)，此時(shí)應(yīng)避免給予Arg。大量使用鹽酸Arg還可能引起代謝性酸中毒、高氯血癥等，這些副作用是藥物酸根造成的，與Arg本身無(wú)關(guān)。

    用藥途徑和制劑的選擇：Arg可以通過(guò)經(jīng)靜脈和經(jīng)腸道兩條途徑給予，二者各具優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)靜脈補(bǔ)充藥物起效快，適用于減輕燒傷后心肌損害和改善血流動(dòng)力學(xué)狀況。不足之處在于需要嚴(yán)格控制輸注速度，防止過(guò)快輸入造成血壓不穩(wěn)，其次，對(duì)單核巨噬系統(tǒng)存在直接刺激作用，有可能導(dǎo)致NO大量釋放，造成細(xì)胞損害和免疫應(yīng)激。因此，經(jīng)靜脈補(bǔ)充Arg劑量宜小，速度宜慢，時(shí)間宜短。經(jīng)腸道補(bǔ)充Arg的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道功能的維護(hù)較明顯，對(duì)單核巨噬系統(tǒng)的沖擊較小，不足之處是起效較慢。目前對(duì)燒傷治療中應(yīng)用Arg的主要途徑為經(jīng)腸道補(bǔ)充，主要制劑為添加Arg的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。鑒于該制劑成本較高，基層燒傷單位可在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中自行添加Arg，以降低營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用。此外，燒傷患者大量使用鹽酸Arg可能會(huì)引起代謝性酸中毒和高氯血癥，宜使用療效相當(dāng)、安全性更高的醋酸Arg。

    藥物配伍：尚未見(jiàn)Arg配伍禁忌報(bào)道，目前Arg多與Gln、魚(yú)油、核酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合使用，增強(qiáng)免疫營(yíng)養(yǎng)療效。筆者認(rèn)為，Arg宜與富含魚(yú)油的脂肪乳劑配伍使用，魚(yú)油對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用正好可以預(yù)防Arg可能造成的免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，防止產(chǎn)生過(guò)多的NO。在體內(nèi)Gln和Arg可以相互轉(zhuǎn)化，配伍使用Gln和Arg時(shí)用藥劑量宜進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，二者以下調(diào)至推薦劑量的70%左右為宜。

    綜上所述，Arg適用于中、重度燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)治療，給予占總熱卡的2%～3%的Arg是安全有效的，療程在14d左右，在內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡早使用Arg，通常優(yōu)先選擇經(jīng)腸道給予醋酸Arg。根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)提出的上述原則需結(jié)合患者情況靈活掌握，將免疫營(yíng)養(yǎng)的基本原則融入患者個(gè)性化治療中。目前Arg在燒傷臨床的應(yīng)用仍處于初探階段，需要通過(guò)多中心大樣本臨床試驗(yàn)從感染發(fā)生率、平均住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)以及多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、死亡率等來(lái)系統(tǒng)觀察其療效，判斷患者是否最終受益。這些都需要燒傷界和臨床營(yíng)養(yǎng)界的同道們共同努力，為燒傷臨床合理、規(guī)范使用Arg積累經(jīng)驗(yàn)。（燒傷臨床使用精氨酸存在的若干問(wèn)題及規(guī)范應(yīng)用策略 彭曦)