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    早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）為代表，由于創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，療效可靠，近年來在國(guó)內(nèi)得到快速發(fā)展。然而，國(guó)內(nèi)早期消化道腫瘤的檢出率依然很低，如早期胃癌的檢出率低于15%，與日本早期胃癌（50%～70%）檢出率相比，差別巨大。因此，如何提高早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡檢出率顯得十分迫切和重要。

    目前，用于消化道腫瘤早期診斷的內(nèi)鏡主要有常規(guī)內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡和激光共聚焦內(nèi)鏡等。色素內(nèi)鏡由于一些色素宜現(xiàn)配現(xiàn)用，預(yù)先配制后長(zhǎng)時(shí)間不用則會(huì)變色失效，且自配制劑不符合衛(wèi)生管理部門的要求，而商品化制劑又價(jià)格昂貴，此外，文獻(xiàn)報(bào)道一些色素對(duì)胃腸道上皮細(xì)胞DNA有損傷作用，色素染色也不能顯示新生的腫瘤血管，因此使用受限。光學(xué)變焦、電子放大及激光共聚焦放大內(nèi)鏡，盡管放大后可清晰顯示病變組織的腺管開口，甚至細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有助于判斷病變的組織學(xué)性質(zhì)及浸潤(rùn)深度，但由于設(shè)備昂貴，操作繁瑣費(fèi)時(shí)，且不能清晰顯示微小血管變化，不適合臨床常規(guī)使用。

    窄帶成像（narrow band imaging，NBI）系一種利用窄帶光波的成像技術(shù)，能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)，日本最早于1999年開始研究，2001年首次用于消化系統(tǒng)疾病的診斷，國(guó)內(nèi)于2008年開始引進(jìn)。

    一、成像原理和特點(diǎn)

    NBI成像原理是通過濾光器過濾掉內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出的紅、藍(lán)、綠光中的寬帶光譜，選擇415 nm、540 nm 窄帶光作為照明光，415 nm藍(lán)光波長(zhǎng)短，穿透黏膜表淺，血紅蛋白對(duì)光波的吸收峰也位于415 nm左右，因而有利于顯示消化道黏膜表面腺管開口和表淺血管；540 nm綠光穿透力強(qiáng)，可清晰顯示黏膜下血管。與染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：
（1）不需要內(nèi)鏡下噴灑色素對(duì)比增強(qiáng)劑，只需對(duì)內(nèi)鏡操作部的按鈕進(jìn)行簡(jiǎn)單的按壓操作即可完成切換，因而使用方便，無DNA損傷；
（2）可避免因染料分布不均勻或不規(guī)則而導(dǎo)致對(duì)病變判斷的錯(cuò)誤；
（3）能夠在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡之間反復(fù)對(duì)比觀察，從遠(yuǎn)景易于發(fā)現(xiàn)病變，從近景有助于確定病變范圍，提高靶向活檢的準(zhǔn)確性；
（4）除輪廓增強(qiáng)外，尚可強(qiáng)調(diào)血管，因而對(duì)黏膜微血管形態(tài)的顯示具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

    Kobayashi等對(duì)1996～2009年發(fā)表的有關(guān)NBI和色素內(nèi)鏡診斷結(jié)腸新生物的1342篇論文進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果兩種方法在檢出敏感性（93%～94% vs. 94%～96%）、特異性（80%～82% vs. 85%～86%）及假陰性（5.7% vs. 5.7%）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為NBI可替代色素染色。Kiyotoki等比較研究NBI和色素內(nèi)鏡標(biāo)記胃癌病變邊緣的準(zhǔn)確性，將接受ESD治療的118個(gè)病變，隨機(jī)分為NBI（55例）組和靛胭脂染色（63例）組，采用電刀標(biāo)記腫瘤邊緣，組織切片顯示標(biāo)記點(diǎn)距腫瘤邊緣1 mm內(nèi)判為準(zhǔn)確，結(jié)果NBI的標(biāo)記準(zhǔn)確率（97.4%）明顯高于靛胭脂（77.8%，P＝0.009），認(rèn)為NBI能顯示微血管，可更清楚準(zhǔn)確地標(biāo)定腫瘤邊緣。

    二、NBI內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用

    1. 食管胃黏膜異位癥：食管胃黏膜異位癥是指部分患者食管存在胚胎殘余胃黏膜，具有泌酸功能，可出現(xiàn)異物感、胃灼熱、胸骨后痛、聲音嘶啞等癔球癥和胃食管反流病樣癥狀，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)食管潰瘍、出血及狹窄等表現(xiàn)，少數(shù)患者有癌變趨勢(shì)。本病因病變好發(fā)于食管上段入口處，部位特殊，普通內(nèi)鏡很容易漏診。浙江省人民醫(yī)院自2008年9月開展NBI內(nèi)鏡檢查以來，在一組607例中發(fā)現(xiàn)18例，檢出率2.9%，說明本病并非少見。NBI狀態(tài)下正常食管鱗狀上皮呈灰色，而異位的胃黏膜柱狀上皮呈褐色，兩者色差明顯，因此很容易發(fā)現(xiàn)和診斷。

    2. 反流性食管炎：NBI能明顯提高對(duì)反流性食管炎診斷的敏感性，尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)已下形態(tài)改變較普通白光內(nèi)鏡具有更高敏感性：
（1）微血管數(shù)量增多、管徑變粗及走形扭曲；
（2）微小糜爛灶；
（3）鱗-柱狀上皮交界處小凹形態(tài)呈卵圓形、直線形及管狀形；
（4）食管遠(yuǎn)端的柱狀上皮島。

    3. Barrett食管：Norimura等根據(jù) Endo腺管開口分型，NBI狀態(tài)下Ⅳ型及Ⅴ型腺管開口診斷特殊腸化的準(zhǔn)確性為89%， 敏感性為92%，特異性為77%。根據(jù)淺藍(lán)色嵴狀結(jié)構(gòu)（light blue crest，LBC）檢測(cè)特殊腸化，敏感性為79%，特異性為97%，準(zhǔn)確性為89%。Mannath等對(duì)8項(xiàng)研究的Meta分析表明，根據(jù)腺管開口（Pit）形態(tài)和微血管的不規(guī)則性，NBI診斷Barrett食管伴高級(jí)別瘤變的敏感性為96%，特異性為94%，診斷特殊腸化的敏感性為95%，特異性為65%。NBI因可清晰顯示Barrett食管腺管開口及淺表毛細(xì)血管形態(tài)，有助于提高活檢的準(zhǔn)確性，減少活檢次數(shù)。此外，也有研究表明，NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)Barrett食管的診斷，NBI專家和非NBI專家之間并無明顯差異，表明NBI技術(shù)具有很高的可重復(fù)性。

    4. 早期食管癌：乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）系由黏膜下引流靜脈分出的樹枝狀血管所發(fā)出，正常為環(huán)形。不少研究發(fā)現(xiàn)，IPCL的形態(tài)變化對(duì)區(qū)分正常、異常黏膜及腫瘤的浸潤(rùn)深度具有重要意義。IPCL根據(jù)其形態(tài)不同可分為下列5型：Ⅰ型，正常IPCL；Ⅱ型，IPCL擴(kuò)張和延長(zhǎng)；Ⅲ型，最小的變化；Ⅳ型，IPCL擴(kuò)張、扭曲、粗細(xì)不一、形狀不同4個(gè)變化中的3個(gè)；Ⅴ型，IPCL擴(kuò)張、扭曲、粗細(xì)不一、形狀不同4個(gè)變化中的全部。

    國(guó)外研究顯示，NBI能明顯提高食管早期癌變和癌前病變的檢出率，診斷價(jià)值不亞于lugol液，且由于其操作簡(jiǎn)便，有取代lugol液的趨勢(shì)。食管癌的IPCL常表現(xiàn)為：M1期癌：IPCL擴(kuò)張、扭曲；M2期癌：IPCL擴(kuò)張＋延長(zhǎng)；M3期癌：IPCL變形＋腫瘤性血管；SM期癌：出現(xiàn)粗大腫瘤血管。Goda等比較研究了72例（101個(gè)病變）淺表性食管癌的分期診斷，結(jié)果非放大高清內(nèi)鏡、NBI放大內(nèi)鏡及高頻小探頭內(nèi)鏡超聲三種方法的過判率和低判率分別為7%和5%,4%和4%，8%和3%，敏感性分別為72%、78%和83%，特異性分別為92%、95%和89%，表明NBI放大內(nèi)鏡對(duì)預(yù)測(cè)食管癌浸潤(rùn)深度的實(shí)用性類似于高頻小探頭內(nèi)鏡超聲，并可降低其他兩種方法的過判斷率。

    5. 胃黏膜病變：目前這方面文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。有研究認(rèn)為，NBI狀態(tài)下胃黏膜呈現(xiàn)的淺藍(lán)色嵴狀結(jié)構(gòu)（light blue crest，LBC）是腸上皮化生的特征性改變。Uedo等對(duì)34例慢性萎縮性胃炎，在LBC區(qū)和非LBC區(qū)各取44塊胃黏膜活檢，分析LBC與病理結(jié)果的符合性。隨后讓3名內(nèi)鏡醫(yī)師，對(duì)107例接受內(nèi)鏡檢查者按此方法進(jìn)行診斷，以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。結(jié)果LBC對(duì)胃黏膜腸上皮化生診斷的敏感性為89%，特異性為93%，陽性預(yù)測(cè)值為91%，陰性預(yù)測(cè)值為92%，精確度為91%。認(rèn)為NBI放大內(nèi)鏡顯示的LBC是診斷胃黏膜腸化的準(zhǔn)確方法。

    對(duì)胃黏膜凹陷性微小病變，常規(guī)白光內(nèi)鏡很難判斷其組織學(xué)性質(zhì)，Ezoe等以癌灶與正常黏膜之間有無明顯的分界線和形態(tài)不規(guī)則的微血管為指標(biāo)，觀察了直徑<10 mm的57個(gè)病變，其中癌性30個(gè)，非癌性27個(gè)，對(duì)比研究了白光放大內(nèi)鏡和NBI放大內(nèi)鏡對(duì)區(qū)分癌性和非癌性病變的診斷價(jià)值，結(jié)果診斷準(zhǔn)確性NBI放大內(nèi)鏡明顯高于白光放大內(nèi)鏡（79% vs. 44%，P＝0.001），敏感性NBI放大內(nèi)鏡也明顯高于白光放大內(nèi)鏡（70% vs. 33%，P＝0.005），而特異性NBI放大內(nèi)鏡與白光放大內(nèi)鏡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（89% vs. 67%，P>0.01），說明NBI對(duì)胃黏膜凹陷性微小病變性質(zhì)的鑒別診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

    6. 結(jié)腸黏膜病變：NBI內(nèi)鏡可以強(qiáng)化病變黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)，增加正常與病變黏膜之間的對(duì)比度，理論上有助于結(jié)直腸息肉，特別是微小、扁平息肉及早期癌變的檢出。目前已有文獻(xiàn)研究認(rèn)為NBI對(duì)于減少結(jié)腸息肉的漏診率有積極意義，但亦有文獻(xiàn)認(rèn)為NBI雖能減少結(jié)腸息肉的漏診率，但與白光內(nèi)鏡相比差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Adler等研究發(fā)現(xiàn)，NBI內(nèi)鏡雖不能明顯提高結(jié)腸息肉的檢出率，但可提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)息肉的認(rèn)識(shí)，從而提高內(nèi)鏡醫(yī)師在普通白光內(nèi)鏡下對(duì)于結(jié)腸息肉的檢出率。因此，NBI能否提高結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率，目前還存在不同意見，有待于進(jìn)一步研究。

    NBI由于能清晰顯示息肉表面的腺管開口和淺表的微血管形態(tài)，因此可用于預(yù)測(cè)結(jié)直腸息肉的病理類型。East等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，NBI鑒別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別可達(dá)92%、86%及89%。

    NBI放大內(nèi)鏡雖有助于結(jié)腸息肉的病理學(xué)診斷，然而放大內(nèi)鏡不可能在臨床常規(guī)使用。因此，筆者對(duì)NBI模式下放大和非放大兩種內(nèi)鏡對(duì)大腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比研究，對(duì)NBI內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的123個(gè)大腸新生性病變（118例），其中NBI普通內(nèi)鏡77個(gè)，NBI放大內(nèi)鏡46個(gè)，進(jìn)行了Pit及微血管分型，將NBI內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。Pit分型依據(jù)日本Kudo標(biāo)準(zhǔn)，微血管分型參照Katagiri報(bào)道，分為：CP-Ⅰ型：圓形或蜂窩狀的微血管網(wǎng)隱約可見，或不可見，見于增生性息肉；CP Ⅱ型：淺褐色微血管網(wǎng)清晰可見，且排列規(guī)則，呈圓形、卵圓形或蜂窩狀，見于低級(jí)瘤變；CPⅢ型：褐色微血管清晰可見，且出現(xiàn)粗細(xì)不均、樹枝狀、中斷、扭曲變形四種之一，見于浸潤(rùn)癌和高級(jí)瘤變[15]。結(jié)果在123個(gè)病變中，排除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的10個(gè)病變，NBI內(nèi)鏡對(duì)大腸腫瘤性與非腫瘤性病變?cè)\斷的總符合率為91.2%（103/113），其中NBI普通內(nèi)鏡為90.0%（63/70），NBI放大內(nèi)鏡為93.0%（40/43），均明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)內(nèi)鏡的79.1%（P均<0.05），但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，NBI內(nèi)鏡對(duì)大腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別診斷準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，但NBI普通內(nèi)鏡與NBI放大內(nèi)鏡間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可對(duì)大腸腫瘤性與非腫瘤性病變作出較準(zhǔn)確的診斷。

    NBI內(nèi)鏡是近10年才出現(xiàn)和發(fā)展起來的新技術(shù)，對(duì)胃腸道黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)、腺管開口及毛細(xì)血管形態(tài)的觀察具有很大的優(yōu)勢(shì)，很多研究已表明，NBI技術(shù)能明顯提高消化道早期癌變及癌前病變的診斷能力，結(jié)合近年ESD內(nèi)鏡治療方法的推廣應(yīng)用，必將大幅提升我國(guó)早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡診治水平。（窄帶成像內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用 楊建民）