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    氣囊尿管留置導(dǎo)尿因?yàn)椴僮骱啽?，刺激性小，?nèi)固定穩(wěn)定，與尿道密合性好，有效保持患者會(huì)陰部干燥等優(yōu)點(diǎn)，而在臨床廣泛應(yīng)用。與此同時(shí)，在醫(yī)院感染中，尿路感染占患者住院期間獲得性感染的35%～50%，其中75%～80%是由導(dǎo)尿所引起。因此，探討氣囊尿管留置導(dǎo)尿引起尿路感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策以減少醫(yī)源性尿道感染至關(guān)重要。本文簡要介紹氣囊尿管留置伴尿路感染的預(yù)防如下。

    1 基礎(chǔ)研究

    正常情況下，整個(gè)尿路是個(gè)自潔系統(tǒng)，尿液從腎經(jīng)輸尿管、膀胱、尿道而排出體外，可以防止細(xì)菌逆流，膀胱壁、尿道粘膜具有抗菌功能，可以防止細(xì)菌粘附，同時(shí)尿液的pH值環(huán)境、男性的前列腺液也有控制細(xì)菌生長功能。留置導(dǎo)尿術(shù)，可以削弱宿主的防御機(jī)制，增加逆行感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)尿過程對尿路上皮的機(jī)械性損傷，破壞其自然防御屏障，促使病原菌的侵入和繁殖。前尿道的病原菌通過損傷粘膜進(jìn)入深部組織而致感染；在導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間空隙有一層薄的尿道分泌物，細(xì)菌可在其中繁殖，然后上行而感染膀胱。留置導(dǎo)尿是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，大約50%留置導(dǎo)尿患者在2周內(nèi)出現(xiàn)感染，留置導(dǎo)尿超過1周，尿管表面就會(huì)結(jié)痂或阻塞，導(dǎo)致感染或尿路結(jié)石形成。另外，細(xì)菌依附在尿管表面，形成復(fù)雜的生物模性結(jié)構(gòu)，可以減弱抗生素的作用。醫(yī)院內(nèi)尿道感染的病原菌以大腸桿菌為最重要，約占50%以上，而且是抗藥性強(qiáng)的菌株。其余病原菌為變形桿菌、綠膿桿菌及克雷白氏桿菌等，都是抗藥性強(qiáng)、毒力大的細(xì)菌，易引起菌血癥和敗血癥。

    2 留置導(dǎo)尿產(chǎn)生尿道感染的危險(xiǎn)因素

    2.1 導(dǎo)尿管留置時(shí)間過長

    留置導(dǎo)尿管原則一般不應(yīng)超過7 d，此時(shí)全身用藥預(yù)防感染有效，>7 d則效果不佳。**霞調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)天插尿管發(fā)生尿路感染占4.1%（3例） ，留置導(dǎo)尿管3、7、11 d，尿路感染的發(fā)生率分別為11%（8例）、26%（19例）、72%（52例）。徐敏等報(bào)道30例留置導(dǎo)尿患者3、7和10 d菌尿發(fā)生率分別為26.17%、66.17%和93.13%。長期留置尿管>30 d或終生帶管的病人幾乎100 %發(fā)生菌尿。統(tǒng)計(jì)我院2005～2007年應(yīng)用一次性雙腔氣囊尿管留置導(dǎo)尿878人次，≤7 d者尿道感染占48.06%，>7 d者則達(dá)90%。以上表明，醫(yī)院泌尿系感染與插管及尿管留置時(shí)間有直接關(guān)系，且尿管留置時(shí)間越長，尿路感染發(fā)生率越高，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

    2.2 引流系統(tǒng)滅菌不可靠或操作不規(guī)范

    如果病情需留置導(dǎo)尿，一定要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，選擇滅菌嚴(yán)格的尿管和集尿袋，尿管材料對殼垢的形成亦有影響，硅膠管因其表面光滑、壁薄內(nèi)徑相對粗、尿液流動(dòng)快、對黏膜刺激及反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)不易形成殼垢。導(dǎo)管殼垢形成致導(dǎo)管堵塞，使尿液引流不暢或尿液從尿管旁滲漏是導(dǎo)致尿路感染的重要因素。留置導(dǎo)尿過程中，局部尿道粘膜損傷，導(dǎo)尿管可減弱中性白細(xì)胞的抗菌功能；鐘秀玲等的資料表明在有導(dǎo)尿或有尿路器械操作的患者中，約有20%～60%的患者有尿路感染，其中80%與導(dǎo)尿有關(guān)，20%與尿路器械有關(guān)。

    2.3 尿道上皮與病原菌之間的依附關(guān)系改變

    尿管留置，機(jī)體抵抗力低下，尿道周圍革蘭氏陰性桿菌繁殖，通過尿道周圍粘膜經(jīng)導(dǎo)管腔外進(jìn)入尿道，尤其是女性，尿道周圍有腸道細(xì)菌繁殖，約2/3的患者會(huì)發(fā)生菌尿。導(dǎo)尿管下端引流銜接處脫落后污染導(dǎo)管內(nèi)腔和引流袋的污染細(xì)菌上行也是導(dǎo)致尿路感染的常見因素。細(xì)菌進(jìn)入尿路后一部分可粘附并包裹在導(dǎo)管表面，大腸埃希氏菌以及許多其它細(xì)菌可分泌一種有機(jī)膠使細(xì)菌能附著于物體表面。再加上患者尿路上的上皮細(xì)胞分泌多糖蛋白質(zhì)及尿鹽共同形成覆蓋導(dǎo)管表面的生物膜，以保護(hù)細(xì)菌免受尿液流沖刷，并阻礙抗生素對細(xì)菌的作用。不規(guī)范的膀胱沖洗也是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染的因素之一。

    3 留置導(dǎo)尿護(hù)理操作要點(diǎn)與感染控制

    3.1 留置導(dǎo)尿操作要點(diǎn)

    （1）選擇適宜的尿管，對初次留置導(dǎo)尿患者，不宜選擇過粗尿管，成年男性一般選用12～16號(hào)尿管，成年女性16～18號(hào)為宜。
    （2）對醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)院內(nèi)感染和消毒防范意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵守操作規(guī)程 ，縮短操作時(shí)間，動(dòng)作要輕柔，耐心細(xì)致，避免反復(fù)多次插入，以免導(dǎo)管機(jī)械性損傷尿道黏膜，這是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。
    （3）對于前列腺肥大的男性患者，留置尿管困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是，在尿管插入尿道遇到阻力后，切忌反復(fù)刺激，此時(shí)在尿管內(nèi)注入消毒石蠟油5～10 ml充滿尿管和后尿道有非常好的效果，病人疼痛明顯者可加丁卡因潤管，可使尿道括約肌充分?jǐn)U張；如需更換尿管應(yīng)換稍粗的而不是更細(xì)的尿管。
    （4）重視醫(yī)護(hù)人員雙手的清潔、操作消毒嚴(yán)格規(guī)范，手套疑有污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，避免表皮細(xì)菌的帶入，切斷傳播途徑。

    3.2 加強(qiáng)插管后的護(hù)理

    （1）對留置尿管的患者，采用密閉式連續(xù)引流，妥善固定，盡量保證其密閉性，避免輕易分離尿管與集尿袋的接頭及頻繁取尿標(biāo)本等動(dòng)作，以減少細(xì)菌污染。
    （2）導(dǎo)管外面與尿道粘膜之間的潛在間隙是逆行感染的重要途徑，75%左右的女性菌尿癥和25%左右的男性菌尿癥來源于這一途徑，尿道口周圍和導(dǎo)尿管近端每天兩次0.5%碘伏消毒對減少泌尿系感染至關(guān)重要，保持尿道口相對無菌及會(huì)陰部清潔干燥。最后要進(jìn)行肛門周圍的消毒，有效減少自身大腸埃希氏菌的繁殖。
    （3）保持引流通暢，避免引流管彎曲受壓，防止尿液逆流，集尿袋應(yīng)保持在膀胱水平以下，傾倒尿液時(shí)，集尿袋和排尿管不能與便器接觸并及時(shí)傾倒尿液。
    （4）保證足夠的液體量，降低腎髓質(zhì)及乳頭部的高滲狀態(tài)，堿化尿液，不利于細(xì)菌的生長繁殖。
    （5）嚴(yán)格掌握更換集尿袋的時(shí)間，陳雪峰、汪敏等研究表明，集尿袋每周更換1次為最佳。每次更換集尿袋應(yīng)消毒接頭處，以無菌操作技術(shù)更換，同時(shí)密切觀察引出尿液顏色的變化和其他感染征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)插管局部有無滲出物以及尿有無混濁現(xiàn)象，盡量縮短留置導(dǎo)管時(shí)間，一旦發(fā)現(xiàn)尿液有混濁現(xiàn)象，要及時(shí)進(jìn)行尿路感染病原菌及其藥敏監(jiān)測，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。
    （6）增加尿量稀釋尿液以沖洗尿路，減少細(xì)菌進(jìn)入尿道的機(jī)會(huì)。盡量縮短尿管留置的時(shí)間，男性尿失禁患者可采用包繞陰莖的外收集器（尿套）接尿。在膀胱充盈時(shí)拔管比膀胱空虛時(shí)拔管排尿成功率高，故留置尿管患者拔管的最佳時(shí)機(jī)是膀胱充盈時(shí)。

    3.3 避免不必要的膀胱沖洗

    密閉引流、尿液化驗(yàn)正常，不做膀胱沖洗。有研究證明膀胱沖洗對菌尿無明顯作用，且因使尿管中尿液逆流或增加導(dǎo)尿管連接口污染機(jī)會(huì)更易造成尿路感染。膀胱沖洗的應(yīng)用有使膀胱黏膜受損或化學(xué)刺激致增加感染機(jī)會(huì)或造成化學(xué)膀胱炎而加重尿路感染。如必須膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)，最好放置三腔Foley導(dǎo)尿管，其中一腔為氣囊管向內(nèi)注入滅菌注射用水5～10 ml。其余二腔，一腔接沖洗裝置，另一腔與集尿袋連接，這樣形成密閉式膀胱沖洗系統(tǒng)，以盡量減少污染。

    3.4 尿道感染的護(hù)理

    （1）對不能自行排尿者應(yīng)更換尿管，并用敏感抗生素溶液進(jìn)行膀胱沖洗。
    （2）增加液體入量，保證液體平衡并排出足夠尿量，尿量24 h應(yīng)大于1 500 ml，使尿道得到?jīng)_洗，促進(jìn)細(xì)菌及炎性分泌物加速排出。
    （3）下腹部有痙攣性疼痛者可給予阿托品、普魯本辛等抗膽堿藥解痙止痛。
    （4）做好病人的心理護(hù)理，耐心細(xì)致講解預(yù)防感染的重要性，并說明尿路感染后的一系列癥狀和護(hù)理要點(diǎn)，增加病人的常識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理。（氣囊尿管留置伴尿路感染的預(yù)防 劉俊國）