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    深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療是比較棘手的，說它棘手是因為深Ⅱ度創(chuàng)面變數比較多，問題之一就是創(chuàng)面早期加深現象。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期（傷后72 h）加深的現象是普遍存在的，Haslik等觀察到創(chuàng)面加深開始于傷后3 h，通常在傷后6 h我們肉眼可見創(chuàng)面加深的變化，24 h更明顯，并至少持續(xù)到傷后48 h或72 h，特別是大面積燒傷患者創(chuàng)面加深速度之快、加深程度之深令人吃驚。傷后當時為Ⅱ度創(chuàng)面，看似創(chuàng)面不深，但傷后3 d，淺Ⅱ度可變?yōu)樯睥蚨?，深Ⅱ度可變成Ⅲ度?chuàng)面。創(chuàng)面加深帶來了嚴重后果，對于小面積患者來講，創(chuàng)面加深可使瘢痕增生明顯，影響外觀和功能，有的創(chuàng)面不能自行愈合需要手術治療；大面積燒傷患者創(chuàng)面加深，使病情加重，增加了治療難度，延長了住院時間，增加了治療費用。我們能否將深Ⅱ度創(chuàng)面控制在受傷當時的深度，使其不再加深或至少減輕加深程度，是很值得研究的問題。

    幾十年來，國內外學者對此做了很多實驗與臨床研究，對其加深機制進行了探討，采取了預防和治療措施。早在1953年，Jackson提出燒傷創(chuàng)面由里向外分為3個區(qū)，中心壞死區(qū)、中間血流淤滯區(qū)和外周充血水腫區(qū)，中心壞死區(qū)不可避免地要壞死，外周充血水腫區(qū)組織可恢復正常，唯有中間血流淤滯區(qū)屬于間生態(tài)組織，其轉歸具有兩重性，向好的方向轉歸，組織可恢復正常，創(chuàng)面不加深，有可能自行愈合，另一種轉歸就是向壞的方向發(fā)展，血流淤滯變?yōu)槟虊乃?，使?chuàng)面加深，殘存的毛囊、汗腺被破壞，創(chuàng)面失去自愈能力。血流淤滯區(qū)的轉歸成為了研究燒傷創(chuàng)面加深現象的理論基礎，因此，防止血流淤滯區(qū)進一步壞死是防止深Ⅱ度創(chuàng)面加深的關鍵。

    一、創(chuàng)面加深的機制

    創(chuàng)面加深的機制很復雜，是多個因素同時作用的結果，如血流灌注不足、高凝狀態(tài)、壞死組織的存在、炎癥反應、氧自由基損傷、創(chuàng)面微環(huán)境的改變等因素均可導致創(chuàng)面加深，有些因素可能是互為因果的。

    1. 組織血流灌注不足：血流灌注不足是使創(chuàng)面加深的重要原因，而導致血流灌注不足的原因主要有：（1）燒傷后高凝狀態(tài)與微栓塞形成：燒傷后早期患者血液存在高凝狀態(tài)已有報道，伴隨燒傷面積和燒傷嚴重程度的增加，高凝狀態(tài)更明顯，早期高凝狀態(tài)導致微血栓形成，血流灌注不足，使間生態(tài)組織轉變?yōu)閴乃澜M織，是創(chuàng)面加深的原因之一。我們臨床上常見到大面積燒傷創(chuàng)面加深的速度快、深度深，與大面積燒傷后高凝狀態(tài)有關。休克期液體復蘇不足，也是導致血流灌注不足，創(chuàng)面加深的原因。（2）微循環(huán)障礙，血流量減少：動物實驗表明大鼠燒傷后1 h內創(chuàng)面血流灌注量明顯減少，燒傷后早期毛細血管阻力顯著增加、通透性增高，導致組織水腫快速形成，創(chuàng)面組織血流量進行性減少。除熱力直接損傷微血管導致微循環(huán)栓塞外，多因素造成的創(chuàng)面血流量進行性減少、組織缺血缺氧加劇，可能是導致早期創(chuàng)面加深的因素。

    2. 炎癥反應：（1）壞死組織的存在：研究表明，創(chuàng)面壞死組織的存在可引起局部過強炎癥反應，而創(chuàng)面局部炎癥反應加強或持續(xù)存在是導致組織進行性損害、創(chuàng)面加深的重要原因之一。Lu等研究了深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織持續(xù)存在對創(chuàng)面組織進行性損害的影響，未手術創(chuàng)面組織在體外組織培養(yǎng)中釋放IL-8水平較削痂手術后創(chuàng)面水平有明顯升高，局部組織形態(tài)學觀察亦顯示，壞死組織存在的未手術創(chuàng)面除有大量中性粒細胞（PMNs）浸潤外，壞死范圍較手術前擴大，殘留的少量皮膚附件因炎癥擴大而消失。（2）PMNs的作用：王世筠等研究了PMNs在大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期進行性損傷中發(fā)揮作用，外周血PMNs增加，傷后4 h達到高峰，在創(chuàng)面早期損害過程中，燒傷創(chuàng)面壞死物質、缺血缺氧、炎性介質均可激活PMNs，生成PMNs增加，PMNs到達創(chuàng)傷部位可釋放氧自由基、蛋白水解酶等造成組織損傷，使創(chuàng)面加深。（3）血管內皮細胞的作用：燒傷后血管內皮細胞被激活，其異常表現可概括為：加重炎癥反應；釋放多種炎性介質；由防凝變?yōu)榇倌Ａ硗?，燒傷后循環(huán)血液中異常增多的物質（如LPS、TNF等）可損傷內皮細胞，應用體外內皮細胞培養(yǎng)，證實燒傷患者傷后血清可損傷內皮細胞，降低內皮細胞活力，使內皮單層通透性增高，從而加劇燒傷后血管內液體滲出，致組織水腫、缺血缺氧，加重損傷。

    3. 水腫：燒傷后前列腺素類、組胺、緩激肽釋放增加，使血管通透性增加，組織間隙水分增加，形成全身或局部水腫。燒傷后最重要的反應之一就是局部乃至全身水腫。局部水腫使大量體液集聚在組織間隙，導致有效血容量下降，組織灌注下降，缺血波及間生態(tài)組織則會引起組織壞死，從而造成創(chuàng)面加深。

    4. 氧自由基損傷：在燒傷急性期，PMNs激活和黃嘌呤氧化酶活性增強會產生自由基，如過氧化氫和超氧化物，自由基具有強氧化性，可損害機體的組織和細胞，燒傷后局部氧自由基的堆積會造成間生態(tài)組織的進一步損傷，而同時過氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽、維生素E和抗壞血酸等物質的下降，會導致機體抗氧化活性能力的進一步損害。

    5. 細胞凋亡、壞死和自噬：Gravante等研究了深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面中的凋亡現象，發(fā)現深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中細胞凋亡率明顯高于正常皮膚，并推測細胞凋亡可能參與了深Ⅱ度創(chuàng)面進行性加深。Singer等利用大鼠的“梳子狀”燙傷模型，研究血流淤滯區(qū)細胞凋亡和壞死，燒傷后30 min在表皮、真皮成纖維細胞、毛囊就出現了凋亡，燒傷后24 h和48 h發(fā)現了大量的細胞壞死，從而推測在血流淤滯區(qū)早期的細胞凋亡和延遲的細胞壞死可能參與了創(chuàng)面加深。近年來人們關注到自噬現象在組織損傷過程中的作用，燒傷后組織損傷以及炎癥因子所誘導的細胞自噬在創(chuàng)面加深過程中可能的作用我們正在研究之中。

    6. 創(chuàng)面微環(huán)境的改變：在引起創(chuàng)面加深的諸多因素中，很難說是哪一種單一因素作用的結果，創(chuàng)面加深是多因素共同作用的結果。但臨床上有一種現象引起了我們的思考，同一燒傷創(chuàng)面有皰皮的部位一般不加深，而皰皮脫落的部位加深明顯，創(chuàng)面暴露干燥可使創(chuàng)面加深已成共識，但原因何在？應用異體皮覆蓋創(chuàng)面也不易使創(chuàng)面加深，近年來應用各種去細胞豬皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面也取得了很好的防止效果，這些生物敷料防止創(chuàng)面加深的機制是什么？我們提出了創(chuàng)面微環(huán)境的概念，筆者推測，皰皮和異體（種）皮有效保護了創(chuàng)面微環(huán)境，使其局部溫度、濕潤度、pH值、無菌、血漿成分、離子濃度等接近于生理狀態(tài)，有利于創(chuàng)面間生態(tài)組織和受損細胞的能量代謝和損傷修復，使創(chuàng)面不再加深。而皰皮脫落的部位創(chuàng)面加深，也不是創(chuàng)面干燥單一因素所致，而是整個創(chuàng)面微環(huán)境改變，影響受損組織和細胞的能量代謝和損傷修復。保護好創(chuàng)面微環(huán)境可能從源頭上保護受損組織和細胞，在接近生理微環(huán)境條件下向好的方向轉化，防止進一步壞死而使創(chuàng)面加深。

    二、燒傷創(chuàng)面早期加深的防止

    國內外學者應用動物實驗研究防止創(chuàng)面加深做了很多工作，研究了很多方法，但目前用于臨床的還不多。不過，在實際臨床工作中，一些治療方法在防止創(chuàng)面加深方面取得了很好的效果。

    1. 冷療：燒傷后立即冷療可減輕創(chuàng)面深度，防止創(chuàng)面加深。傷后立即用冷水沖洗或濕敷，可帶走殘余熱量，防止余熱對創(chuàng)面的繼續(xù)損害，冷療可收縮血管，降低毛細血管通透性，減少血漿滲出，減輕水腫，減輕疼痛。冷療越早越好，傷后立即冷水沖洗效果最好，10～20 min效果次之，30 min后創(chuàng)面冷敷與未冷敷的比較，差異無統(tǒng)計學意義。冷療水溫為10～20 ℃，四肢可用冷水沖洗或浸泡，頭面部可用冷敷的方法，至少15～30 min。但溫度過低（4 ℃）也可使創(chuàng)面加深。4 ℃以下的冷療不可取。冷療也只是適用于小面積燒燙傷，不超過35%。大面積燒傷患者不可用冷療的方法，防止液體丟失過多，加重休克。皰皮對創(chuàng)面起到很好的保護作用，冷療或清創(chuàng)時要盡量保持皰皮的完整性，不要輕易去除皰皮組織，以防皰皮脫落部位創(chuàng)面加深。

    2. 抗凝藥物的應用：局部或全身應用抗凝藥物可減輕微血栓形成，改善局部缺血。大面積燒傷患者傷后早期全身應用抗凝藥物未見有報道，主要是在燒傷后期出現凝血功能異常時應用。局部用抗凝藥已有報道，將類肝素藥物用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，結果表明可有效改善微循環(huán)，防止創(chuàng)面加深，促進愈合[17]。肝素具有較強的抗凝血和抗血栓形成的作用，主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和肝素輔助因子Ⅱ作用產生抗凝活性，但對已形成的血栓無溶解作用，因此，早期創(chuàng)面局部應用肝素可防止微血栓形成，從而改善血液循環(huán)，促進水腫吸收作用?？梢愿纳朴贉У难貉h(huán)，使瀕死的組織細胞恢復生機，從而減輕燒傷深度，防止創(chuàng)面加深。

    3. 其他實驗研究：抑制PMNs及抗氧化劑的使用：PMNs激活后，其LFA-1（CD11a/CD18）等黏附分子表達上調，利用單克隆抗體封閉類似黏附分子，Bucky等實驗發(fā)現，用抗CD18的單克隆抗體可明顯減輕創(chuàng)面水腫，使痂皮變薄，殘留毛囊數量增加，傷后上皮化率提高。Toklu等[20]應用抗氧化劑水飛薊素治療燙傷后大鼠，發(fā)現其能減少創(chuàng)面氧自由基的生成，減輕大鼠皮膚燒傷后氧化損傷，促進創(chuàng)面愈合。但這些研究至今未用于臨床。

    酰胺類局麻藥物、表面活性劑泊羅沙姆188（poloxmamer-188）及硝酸甘油（KGR）可減輕微血管栓塞，降低血管通透性，減少白蛋白滲出。史煜華等最近研究了利多卡因及泊羅沙姆188在防止大鼠深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面早期加深中的作用。利多卡因及泊羅沙姆可增加血流灌注，提高組織活力和Na-K-ATP酶活性，減輕創(chuàng)面加深。利多卡因乳膏已用于臨床，燙傷后立即外敷于創(chuàng)面起到了明顯的止痛效果，對防止創(chuàng)面加深也有作用。

    4. 早期削痂防止創(chuàng)面加深：國內學者注意到了創(chuàng)面壞死組織的存在對創(chuàng)面加深的影響，陸樹良等觀察了早期削痂對防止創(chuàng)面加深的作用，在燒傷后24 h內削痂可防止創(chuàng)面加深，形態(tài)學觀察顯示，未手術創(chuàng)面炎性反應程度明顯加重，組織壞死范圍擴大，原來殘存的皮膚附件因炎癥加重而消失；削痂手術后創(chuàng)面局部的炎癥反應得到改善，未見壞死組織范圍擴大。燒傷后24 h內削痂，能適時去除創(chuàng)面壞死組織、阻斷組織變質性損害的加劇，從而有效改善深Ⅱ度創(chuàng)面的進行性加深現象。周洪春等開展了傷后12 h休克早期微創(chuàng)性摩擦治療大面積深Ⅱ度燒傷，組織學觀察手術前創(chuàng)面組織網狀淺層壞死，深層組織及汗腺導管正常，壞死層與正常組織間有帶狀炎細胞浸潤，摩擦手術后創(chuàng)面組織壞死層消失，表面為深層網狀結構，近表層血管擴張充血，治療組患者創(chuàng)面愈合時間平均為20 d,對照組平均為30 d。磨痂治療的優(yōu)點是在清除壞死組織的同時，最大限度地保留了健康組織，對防止創(chuàng)面加深起了很好的作用。

    5. 封閉負壓引流（vacuum sealing drainage,VSD）或封閉負壓療法（vacuum-assisted closure,VAC）：目前，封閉負壓引流技術已廣泛用于各類急慢性傷口和創(chuàng)面，動物實驗和臨床觀察也已證實封閉負壓引流技術具有減輕深Ⅱ度創(chuàng)面加深的作用。在20世紀90年代末Morykwas等研究了負壓技術防止豬深Ⅱ度創(chuàng)面加深的作用，治療組組織壞死深度明顯輕于對照組，負壓治療是一種新的防止創(chuàng)面加深的方法。

    封閉負壓引流技術現已廣泛用于燒傷早期創(chuàng)面，在防止創(chuàng)面加深起了很好的作用。其機制主要是增加創(chuàng)面血流灌注，防止淤滯區(qū)組織缺血壞死，減輕水腫，通過負壓引流創(chuàng)面滲出液，水腫減輕，進一步有利于改善局部血流；清除部分壞死組織：負壓封閉引流技術在引流創(chuàng)面滲液的同時能清除部分壞死組織，減輕壞死組織引發(fā)的炎癥反應；抑制細菌繁殖：負壓吸引密閉的環(huán)境不利于細菌生長繁殖，治療后能明顯減少細菌的數量，而敷料下相對潮濕、溫暖的環(huán)境有利于創(chuàng)面恢復。

    由于創(chuàng)面加深開始于傷后6 h，持續(xù)至48 h或72 h，國外應用負壓吸引的時間在傷后6～12 h，尹會男等觀察到傷后48 h應用也能起到防止創(chuàng)面加深的效果。負壓封閉引流的局限性在于吸引面積不可過大，適用于中小面積，一般不超過50%。

    6. 保護創(chuàng)面微環(huán)境：水皰完整的燒傷創(chuàng)面血流恢復較好，大水皰僅作低位剪破引流，盡量保留皰皮完整性，它是Ⅱ度創(chuàng)面很好的保護膜，起到了保護創(chuàng)面微環(huán)境的作用。近年來，應用去細胞異種（豬）皮，早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面，在防止創(chuàng)面加深、促進創(chuàng)面愈合取得了令人滿意的結果。馮祥生等報道了應用異種（豬）脫細胞真皮基質一次性包扎治療深Ⅱ度大面積燒傷的臨床效果，創(chuàng)面愈合時間縮短，平均（12.12±2.16）d,而保痂治療組愈合時間為（27.14±3.15）d，異種（豬）脫細胞真皮基質覆蓋創(chuàng)面后為創(chuàng)面提供了一個預防感染、具有一定的透水透氣性和具有一定相對濕度的環(huán)境，從而最大限度地保護間生態(tài)組織及殘存的皮膚組織，使創(chuàng)面修復處在一個相對無菌的濕潤環(huán)境中，可有效地防止深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面加深，加快創(chuàng)面愈合。到目前為止，防止深Ⅱ度創(chuàng)面加深最有效的方法，就是應用去細胞異種（豬）皮早期覆蓋創(chuàng)面，穩(wěn)定創(chuàng)面內環(huán)境，使創(chuàng)面濕度、溫度、滲透壓、無菌、離子濃度、pH等接近生理狀態(tài)，有利于受損組織和細胞能量代謝和恢復，防止間生態(tài)組織的進一步壞死。要強調盡早應用，越早越好，最好在傷后6 h內覆蓋創(chuàng)面，可在急診進行。有一個問題值得思考，應用去細胞異種豬皮覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面后，創(chuàng)面不健康組織哪里去了？是恢復為正常組織了還是被機體吸收了，這仍然是個謎。應用異體皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面效果更好，但異體皮來源受限，價格昂貴，不可能推廣應用。

    縱觀深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期加深的防止研究，動物實驗主要對創(chuàng)面加深的機制進行了探討，雖然尚未完全闡明創(chuàng)面加深的機制，但近年來臨床上的治療措施在防止創(chuàng)面加深方面取得了令人鼓舞的效果，負壓封閉引流和去細胞異種（豬）皮早期覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面，防止效果令人滿意，應廣泛推廣應用，并進一步研究更新的防止方法，使我們在防止深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面加深的研究收到事半功倍的效果。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月6卷18期 李利根）