關(guān)于男性下尿路癥狀疾病的臨床診療總結(jié)
2018-11-18 19:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾重
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續(xù)存在，應(yīng)通過尿動力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
下尿路癥狀是指膀胱過度活動癥所引起的尿頻、尿急、夜尿頻繁這些癥狀的總稱。包括與老年男性常見的儲存和或排尿障礙相關(guān)的癥狀。男性下尿路癥狀（LUTS）的患病率隨年齡增長而增加。LUTS通常會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負面影響。
糖尿?。―M）是LUTS的危險因素，但下尿路癥狀的存在并不能通過血糖控制程度來解釋。這種關(guān)系在中年男性（<70歲）和長期（>5年）疾病患者中最為強烈。與LUTS相關(guān)的其他病癥包括心血管疾病，肥胖，久坐不動的生活方式和勃起功能障礙。
下尿路癥狀（LUTS）可歸類為與儲存，排尿或排尿后相關(guān)的癥狀?；加蠰UTS的男性可能會主訴一種或任何癥狀組合。LUTS通常會隨著時間的推移而波動并且可能會自發(fā)地緩解。LUTS可以導(dǎo)致嚴重的睡眠障礙，情緒抑郁癥狀增加，日常生活活動能力下降。
在排尿的膀胱充盈和儲存階段經(jīng)歷的儲存癥狀包括：緊迫性-突然迫切需要排尿，難以推遲，白天小便過于頻繁，需要在夜間醒來一次或多次，可以出現(xiàn)非自主性尿液滲漏，膀胱感覺異常
排尿癥狀是尿流時出現(xiàn)的癥狀，包括：個體對尿流量感知減少，通常與之前的表現(xiàn)相比，主訴尿流的分裂或噴霧。在排尿期間一次或多次停止和開始的尿流。難以引發(fā)排尿，導(dǎo)致個體準備好排尿后導(dǎo)致排尿延遲。用于引發(fā)，維持或改善尿流的腹部肌肉緊張，以協(xié)助排尿。排尿時疼痛，灼熱感或全身不適。
后排尿癥狀包括：尿液排出后感覺不徹底排空，排尿后不久自行失尿，通常在離開廁所后發(fā)生
OAB可分為神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性。雖然引發(fā)過度活動的具體機制基本上是未知的，但神經(jīng)源性O(shè)AB癥狀被認為與排尿反射抑制有關(guān)，導(dǎo)致排尿反射途徑中興奮性神經(jīng)傳遞增強。神經(jīng)原因包括腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化和脊髓損傷。OAB的非神經(jīng)源性或特發(fā)性原因包括BOO（通常繼發(fā)于BPH），盆腔手術(shù)術(shù)后，膀胱結(jié)石或其他異物。
組織缺血在BOO誘導(dǎo)的逼尿肌過度活動中起重要作用。組織低氧血癥是由于膀胱內(nèi)壓升高的情況下，肥大組織對氧的需求增加。血管擴張物質(zhì)，BOO也可能通過逼尿肌的膽堿能神經(jīng)去除引起逼尿肌過度活動，從而導(dǎo)致毒蕈堿受體對乙酰膽堿的超敏感性。膀胱出口阻力增加也可能導(dǎo)致逼尿肌膠原含量增加，逼尿肌平滑肌細胞電生理變化和脊髓排尿反射重組。
體格檢查應(yīng)包括對腹部，骨盆，會陰和重點神經(jīng)系統(tǒng)檢查的評估。對于可能存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙的患者，需要進行更廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)該嘗試重建通常導(dǎo)致患者失禁的活動。應(yīng)進行直腸指檢以評估前列腺大小并檢測任何暗示前列腺癌的異常情況。進行尿液分析以評估血尿，膿尿和菌尿。不建議常規(guī)尿液培養(yǎng)，但如果存在菌尿或膿尿，或者如果懷疑有尿路感染，則應(yīng)包括尿液培養(yǎng)。
診斷：
壓力流動尿動力學(xué)研究，膀胱鏡檢查和經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積是需要的檢查。
流量研究和尿動力學(xué)-尿動力學(xué)研究是診斷OAB排尿期間不受抑制的逼尿肌收縮的金標準。尿動力學(xué)在評估患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者和未能治療BOO的患者中非常重要。尿動力學(xué)通常在經(jīng)驗性治療之前進行檢查。懷疑為非BOO病因時，或者在考慮侵入性治療時進行。此外，50歲以下的男性應(yīng)在治療前接受尿動力學(xué)研究評估，因為該人群中LUTS的非阻塞性病因發(fā)生率很高。
尿動力學(xué)評估涉及在排尿的填充/儲存和排尿階段期間同時測量膀胱和腹部壓力。逼尿肌力計算為膀胱和腹部壓力之間的差異。尿動力學(xué)是診斷BOO典型的膀胱高壓，低流量排尿的最佳方法。
1.行為治療有助于緩解癥狀，特別是作為藥物的輔助手段。生活方式的改變包括在睡前或出門前避免使用液體，減少**和酒精的攝入量。生物反饋訓(xùn)練促進骨盆松弛可能對有緊急癥狀的患者特別有幫助。
繼發(fā)于良性前列腺增生（BPH）的BOO的初始治療通常是進行藥物治療，特別是對于具有輕度至中度癥狀且沒有明確的外科手術(shù)干預(yù)的患者。藥物治療主要使用α-受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑。α腎上腺素能受體拮抗劑是用于治療癥狀性BPH的一線藥物。它們起到緩解膀胱頸和前列腺平滑肌張力的作用。5-α還原酶抑制劑僅在存在前列腺增大的情況下用于繼發(fā)于BPH的LUTS。
2、抗膽堿能藥：對于與OAB相關(guān)的LUTS患者，主要目標是減少非自主逼尿肌收縮。正常的膀胱收縮主要由神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿引發(fā)。抗膽堿能藥物主要使用阿托品，阿托品在第一次無意識收縮前增加膀胱容積，增加最大膀胱容量，并減小收縮幅度。臨床上，阿托品可減少尿急癥尿失禁的發(fā)作和緊急發(fā)作的頻率，但與行為矯正相結(jié)合時最有效。
4、手術(shù)治療：手術(shù)治療通常用于藥物治療失敗，癥狀進行性加重或患者強烈要求手術(shù)。手術(shù)選擇包括微創(chuàng)手術(shù)療法（微波療法，經(jīng)尿道射頻消融術(shù)），前列腺激光汽化，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)。
如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續(xù)存在，應(yīng)通過尿動力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
如果為難治性O(shè)AB可以嘗試骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療和肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素通過抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉松弛。將肉毒桿菌毒素直接注射到逼尿肌中導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)支配，在6到9個月后可逆轉(zhuǎn)這種作用。可用于神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的病例。也被用于非神經(jīng)源性O(shè)AB患者，但通常僅用于抗膽堿能藥物難以治療的癥狀的患者。
糖尿?。―M）是LUTS的危險因素，但下尿路癥狀的存在并不能通過血糖控制程度來解釋。這種關(guān)系在中年男性（<70歲）和長期（>5年）疾病患者中最為強烈。與LUTS相關(guān)的其他病癥包括心血管疾病，肥胖，久坐不動的生活方式和勃起功能障礙。
下尿路癥狀（LUTS）可歸類為與儲存，排尿或排尿后相關(guān)的癥狀?；加蠰UTS的男性可能會主訴一種或任何癥狀組合。LUTS通常會隨著時間的推移而波動并且可能會自發(fā)地緩解。LUTS可以導(dǎo)致嚴重的睡眠障礙，情緒抑郁癥狀增加，日常生活活動能力下降。
在排尿的膀胱充盈和儲存階段經(jīng)歷的儲存癥狀包括：緊迫性-突然迫切需要排尿，難以推遲，白天小便過于頻繁，需要在夜間醒來一次或多次，可以出現(xiàn)非自主性尿液滲漏，膀胱感覺異常
排尿癥狀是尿流時出現(xiàn)的癥狀，包括：個體對尿流量感知減少，通常與之前的表現(xiàn)相比，主訴尿流的分裂或噴霧。在排尿期間一次或多次停止和開始的尿流。難以引發(fā)排尿，導(dǎo)致個體準備好排尿后導(dǎo)致排尿延遲。用于引發(fā)，維持或改善尿流的腹部肌肉緊張，以協(xié)助排尿。排尿時疼痛，灼熱感或全身不適。
后排尿癥狀包括：尿液排出后感覺不徹底排空，排尿后不久自行失尿，通常在離開廁所后發(fā)生
LUTS的病因
男性的下尿路癥狀（LUTS）主要歸因于良性前列腺增生（BPH）和隨之而來的膀胱出口梗阻（BOO）。然而，越來越多的人認識到其他病因?qū)ε拍蚬δ苷系K的重要性，如：膀胱過度活動癥（OAB）。其特征是逼尿肌的不自主收縮，可能是某些男性LUTS的主要原因或促成因素。需要仔細評估以確定個體患者中負責(zé)LUTS的主要因素，以便針對適當?shù)闹委煛?
OAB可分為神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性。雖然引發(fā)過度活動的具體機制基本上是未知的，但神經(jīng)源性O(shè)AB癥狀被認為與排尿反射抑制有關(guān)，導(dǎo)致排尿反射途徑中興奮性神經(jīng)傳遞增強。神經(jīng)原因包括腦血管意外，帕金森病，多發(fā)性硬化和脊髓損傷。OAB的非神經(jīng)源性或特發(fā)性原因包括BOO（通常繼發(fā)于BPH），盆腔手術(shù)術(shù)后，膀胱結(jié)石或其他異物。
組織缺血在BOO誘導(dǎo)的逼尿肌過度活動中起重要作用。組織低氧血癥是由于膀胱內(nèi)壓升高的情況下，肥大組織對氧的需求增加。血管擴張物質(zhì)，BOO也可能通過逼尿肌的膽堿能神經(jīng)去除引起逼尿肌過度活動，從而導(dǎo)致毒蕈堿受體對乙酰膽堿的超敏感性。膀胱出口阻力增加也可能導(dǎo)致逼尿肌膠原含量增加，逼尿肌平滑肌細胞電生理變化和脊髓排尿反射重組。
體格檢查應(yīng)包括對腹部，骨盆，會陰和重點神經(jīng)系統(tǒng)檢查的評估。對于可能存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙的患者，需要進行更廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)該嘗試重建通常導(dǎo)致患者失禁的活動。應(yīng)進行直腸指檢以評估前列腺大小并檢測任何暗示前列腺癌的異常情況。進行尿液分析以評估血尿，膿尿和菌尿。不建議常規(guī)尿液培養(yǎng)，但如果存在菌尿或膿尿，或者如果懷疑有尿路感染，則應(yīng)包括尿液培養(yǎng)。
診斷：
壓力流動尿動力學(xué)研究，膀胱鏡檢查和經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積是需要的檢查。
流量研究和尿動力學(xué)-尿動力學(xué)研究是診斷OAB排尿期間不受抑制的逼尿肌收縮的金標準。尿動力學(xué)在評估患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者和未能治療BOO的患者中非常重要。尿動力學(xué)通常在經(jīng)驗性治療之前進行檢查。懷疑為非BOO病因時，或者在考慮侵入性治療時進行。此外，50歲以下的男性應(yīng)在治療前接受尿動力學(xué)研究評估，因為該人群中LUTS的非阻塞性病因發(fā)生率很高。
尿動力學(xué)評估涉及在排尿的填充/儲存和排尿階段期間同時測量膀胱和腹部壓力。逼尿肌力計算為膀胱和腹部壓力之間的差異。尿動力學(xué)是診斷BOO典型的膀胱高壓，低流量排尿的最佳方法。
治療方案：
對于一個癥狀非常嚴重的需要治療的男性，在制定適當?shù)闹委煼桨笗r必須考慮幾個因素：詳細的病史情況，可以發(fā)現(xiàn)患者具有膀胱出口阻塞（BOO），膀胱過度活動癥（OAB）或兩者同時存在。另外需要明確是否經(jīng)過了規(guī)范的治療。
1.行為治療有助于緩解癥狀，特別是作為藥物的輔助手段。生活方式的改變包括在睡前或出門前避免使用液體，減少**和酒精的攝入量。生物反饋訓(xùn)練促進骨盆松弛可能對有緊急癥狀的患者特別有幫助。
繼發(fā)于良性前列腺增生（BPH）的BOO的初始治療通常是進行藥物治療，特別是對于具有輕度至中度癥狀且沒有明確的外科手術(shù)干預(yù)的患者。藥物治療主要使用α-受體阻滯劑，5-α還原酶抑制劑。α腎上腺素能受體拮抗劑是用于治療癥狀性BPH的一線藥物。它們起到緩解膀胱頸和前列腺平滑肌張力的作用。5-α還原酶抑制劑僅在存在前列腺增大的情況下用于繼發(fā)于BPH的LUTS。
2、抗膽堿能藥：對于與OAB相關(guān)的LUTS患者，主要目標是減少非自主逼尿肌收縮。正常的膀胱收縮主要由神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿引發(fā)。抗膽堿能藥物主要使用阿托品，阿托品在第一次無意識收縮前增加膀胱容積，增加最大膀胱容量，并減小收縮幅度。臨床上，阿托品可減少尿急癥尿失禁的發(fā)作和緊急發(fā)作的頻率，但與行為矯正相結(jié)合時最有效。
3、米拉貝隆是一種的β3-腎上腺素能受體激動劑，可用于治療與OAB相關(guān)的LUTS。它沒有像抗膽堿能藥物一樣引起尿潴留問題。然而，患者可能出現(xiàn)高血壓或心律失常，這可能取決于所用米拉貝隆的劑量
4、手術(shù)治療：手術(shù)治療通常用于藥物治療失敗，癥狀進行性加重或患者強烈要求手術(shù)。手術(shù)選擇包括微創(chuàng)手術(shù)療法（微波療法，經(jīng)尿道射頻消融術(shù)），前列腺激光汽化，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)。
如果在藥物治療或手術(shù)后癥狀持續(xù)存在，應(yīng)通過尿動力學(xué)研究重新評估患者，這些患者的可能存在逼尿肌功能失代償。
如果為難治性O(shè)AB可以嘗試骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療和肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素通過抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉松弛。將肉毒桿菌毒素直接注射到逼尿肌中導(dǎo)致化學(xué)去神經(jīng)支配，在6到9個月后可逆轉(zhuǎn)這種作用。可用于神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的病例。也被用于非神經(jīng)源性O(shè)AB患者，但通常僅用于抗膽堿能藥物難以治療的癥狀的患者。
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