臨床思考：為何這例腸型過(guò)敏性紫癜被多數(shù)醫(yī)生診斷為急性腸炎？
2019-02-18 21:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在面對(duì)疑似急性腸炎患者，我們不要完全相信慣性思維，應(yīng)全面考慮。對(duì)于臨床以消化道癥狀為突出表現(xiàn)患者，在考慮消化道原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)該考慮其它疾病的消化道表現(xiàn)可能，以免造成誤診和誤治。
急性腸炎易診斷，梳理思路不困難。誰(shuí)知治療出狀況，調(diào)整方向思路寬。
小兒急性腸炎是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)疑似急性腸炎就診時(shí)，我們首先想到應(yīng)該應(yīng)用抗生素抗感染治療，這似乎成了兒內(nèi)科醫(yī)師的慣性思維，但是這種慣性思維真的適用于所有兒科患兒?jiǎn)幔?/span>
請(qǐng)看下面的病例——
患兒男，3歲，因腹痛、腹瀉2天入院，病初嘔吐2次，非噴射狀，均為胃內(nèi)容物。伴腹痛、排稀便數(shù)次，初為黃色稀水樣便，之后轉(zhuǎn)為黏液樣便，有時(shí)大便帶血，無(wú)里急后重感，無(wú)發(fā)熱，近2天食欲尚可，夜間睡眠好，小便未見(jiàn)異常。
既往史、個(gè)人史及族史無(wú)特殊。
查體：急性面容，痛苦家表情，心肺檢查無(wú)異常，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
病初的血、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；糞便常規(guī)：隱血試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞+，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞，余（-）；X線腹部平片提示部分腸管脹氣，未見(jiàn)液平。
請(qǐng)外科會(huì)診，初步排除外科疾病，無(wú)手術(shù)治療指征。
小兒腹痛、腹瀉起病。雖無(wú)發(fā)熱癥狀，根據(jù)上述病史及查體所見(jiàn)，初步診斷急性腸炎。入院后給予抗生素抗感染及山莨菪堿解痙止痛治療，但患兒癥狀并未出現(xiàn)預(yù)期效果。因?yàn)閮嚎撇∪穗y以用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)，所以給疾病的診斷帶來(lái)一定困難。某些疾病一旦發(fā)病即應(yīng)進(jìn)行手術(shù);而有些病在早期可以保守治療，晚期則需手術(shù)才能治愈;還有些腹痛是通過(guò)藥物治療即可好轉(zhuǎn)。所以疾病治療的前提是辨明病因，然后對(duì)因治療。
患兒腹痛癥狀無(wú)緩解，而且大便帶血，臨床上考慮腹瀉并發(fā)癥的可能。腸套疊是令人關(guān)注的一個(gè)疾病。腸套疊多發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，腹痛時(shí)可以在腹部觸到一固定性包塊，壓痛明顯，腹痛發(fā)作后不久就會(huì)嘔吐，尤以在發(fā)病后2-12小時(shí)出現(xiàn)暗紅色果醬樣大便為特征，有時(shí)呈深紅色血水樣大便。本例雖然癥狀不典型，由于前期有腹瀉史，腸套疊可能性不能完全除外。
進(jìn)一步查腹部彩超：腹部部分腸管脹氣，未見(jiàn)腫大闌尾回聲，雙側(cè)髂窩內(nèi)未見(jiàn)積液征。肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常。超聲所見(jiàn)沒(méi)有見(jiàn)到腸套疊套筒樣聲像學(xué)特征，可排除腸套疊。
如此看來(lái)，本例腹痛、腹瀉可能另有原因。究竟什么原因?qū)е禄純焊雇?、腹瀉不緩解呢？目前，我們不得不拓寬思維，從另一個(gè)角度考慮問(wèn)題，也可能為全身系統(tǒng)疾病的消化道癥狀亦未可知?？紤]是否原來(lái)診斷有偏差。有一種兒科常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病應(yīng)該考慮，那就是過(guò)敏性紫癜，因?yàn)椴坏湫瓦^(guò)敏性紫癜在皮膚紫癜尚未出現(xiàn)時(shí)可有類似表現(xiàn)，故下一步仍需密切觀察病情變化。
患兒于發(fā)病第4日早上查房時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢皮膚紫癜，復(fù)查尿常規(guī)：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，余（-）。臨床診斷為腹型過(guò)敏性紫癜。
過(guò)敏性紫癜約2/3病例出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。常見(jiàn)腹痛，多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周痛、絞痛，腹痛也可發(fā)生在腹部其他部位。可有壓痛，少見(jiàn)反跳痛。同時(shí)伴有嘔吐。約半數(shù)患兒大便潛血陽(yáng)性，部分可有血便，甚則嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥，臨床上甚至有誤行手術(shù)治療的個(gè)案報(bào)道?；剡^(guò)頭來(lái)看病例，原來(lái)本例的腹痛、腹瀉為過(guò)敏性紫癜所致。
明明白白一條線，反反復(fù)復(fù)三診斷。為何治療無(wú)效果？只緣思維有跑偏。
終上所述，在面對(duì)疑似急性腸炎患者，我們不要完全相信慣性思維，應(yīng)全面考慮。對(duì)于臨床以消化道癥狀為突出表現(xiàn)患者，在考慮消化道原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)該考慮其它疾病的消化道表現(xiàn)可能，以免造成誤診和誤治。
小結(jié)
1.過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)又稱出血性毛細(xì)血管中毒癥或Henoch-Schonlein綜合征。好發(fā)于兒童及青少年，臨床上不明原因腹痛、腹瀉，特別是大便帶血而又無(wú)里急后重感時(shí)需要考慮該病之可能。
2.過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)有以下特點(diǎn)：腹痛范圍廣，主訴更重，與體征不符，伴腹瀉或大便帶血時(shí)酷似腸炎，但常無(wú)發(fā)熱、里急后重感，考慮與腸道的過(guò)敏性反應(yīng)，與腸道潰瘍、炎性充血等有關(guān)。
3.值得注意的是，過(guò)敏性紫癜可合并腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，完善必要的輔助檢查，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，有利于正確評(píng)估病情，指導(dǎo)治療。
參考文獻(xiàn)
榮軍，王秀明.腹型過(guò)敏性紫癜22例誤診病例分析.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（8）:287-287
小兒急性腸炎是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，當(dāng)疑似急性腸炎就診時(shí)，我們首先想到應(yīng)該應(yīng)用抗生素抗感染治療，這似乎成了兒內(nèi)科醫(yī)師的慣性思維，但是這種慣性思維真的適用于所有兒科患兒?jiǎn)幔?/span>
圖片來(lái)源：123RF
請(qǐng)看下面的病例——
患兒男，3歲，因腹痛、腹瀉2天入院，病初嘔吐2次，非噴射狀，均為胃內(nèi)容物。伴腹痛、排稀便數(shù)次，初為黃色稀水樣便，之后轉(zhuǎn)為黏液樣便，有時(shí)大便帶血，無(wú)里急后重感，無(wú)發(fā)熱，近2天食欲尚可，夜間睡眠好，小便未見(jiàn)異常。
既往史、個(gè)人史及族史無(wú)特殊。
查體：急性面容，痛苦家表情，心肺檢查無(wú)異常，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。
病初的血、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常；糞便常規(guī)：隱血試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞+，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞，余（-）；X線腹部平片提示部分腸管脹氣，未見(jiàn)液平。
請(qǐng)外科會(huì)診，初步排除外科疾病，無(wú)手術(shù)治療指征。
小兒腹痛、腹瀉起病。雖無(wú)發(fā)熱癥狀，根據(jù)上述病史及查體所見(jiàn)，初步診斷急性腸炎。入院后給予抗生素抗感染及山莨菪堿解痙止痛治療，但患兒癥狀并未出現(xiàn)預(yù)期效果。因?yàn)閮嚎撇∪穗y以用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)，所以給疾病的診斷帶來(lái)一定困難。某些疾病一旦發(fā)病即應(yīng)進(jìn)行手術(shù);而有些病在早期可以保守治療，晚期則需手術(shù)才能治愈;還有些腹痛是通過(guò)藥物治療即可好轉(zhuǎn)。所以疾病治療的前提是辨明病因，然后對(duì)因治療。
患兒腹痛癥狀無(wú)緩解，而且大便帶血，臨床上考慮腹瀉并發(fā)癥的可能。腸套疊是令人關(guān)注的一個(gè)疾病。腸套疊多發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，腹痛時(shí)可以在腹部觸到一固定性包塊，壓痛明顯，腹痛發(fā)作后不久就會(huì)嘔吐，尤以在發(fā)病后2-12小時(shí)出現(xiàn)暗紅色果醬樣大便為特征，有時(shí)呈深紅色血水樣大便。本例雖然癥狀不典型，由于前期有腹瀉史，腸套疊可能性不能完全除外。
進(jìn)一步查腹部彩超：腹部部分腸管脹氣，未見(jiàn)腫大闌尾回聲，雙側(cè)髂窩內(nèi)未見(jiàn)積液征。肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常。超聲所見(jiàn)沒(méi)有見(jiàn)到腸套疊套筒樣聲像學(xué)特征，可排除腸套疊。
如此看來(lái)，本例腹痛、腹瀉可能另有原因。究竟什么原因?qū)е禄純焊雇?、腹瀉不緩解呢？目前，我們不得不拓寬思維，從另一個(gè)角度考慮問(wèn)題，也可能為全身系統(tǒng)疾病的消化道癥狀亦未可知?？紤]是否原來(lái)診斷有偏差。有一種兒科常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病應(yīng)該考慮，那就是過(guò)敏性紫癜，因?yàn)椴坏湫瓦^(guò)敏性紫癜在皮膚紫癜尚未出現(xiàn)時(shí)可有類似表現(xiàn)，故下一步仍需密切觀察病情變化。
患兒于發(fā)病第4日早上查房時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢皮膚紫癜，復(fù)查尿常規(guī)：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，余（-）。臨床診斷為腹型過(guò)敏性紫癜。
過(guò)敏性紫癜約2/3病例出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。常見(jiàn)腹痛，多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周痛、絞痛，腹痛也可發(fā)生在腹部其他部位。可有壓痛，少見(jiàn)反跳痛。同時(shí)伴有嘔吐。約半數(shù)患兒大便潛血陽(yáng)性，部分可有血便，甚則嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥，臨床上甚至有誤行手術(shù)治療的個(gè)案報(bào)道?；剡^(guò)頭來(lái)看病例，原來(lái)本例的腹痛、腹瀉為過(guò)敏性紫癜所致。
明明白白一條線，反反復(fù)復(fù)三診斷。為何治療無(wú)效果？只緣思維有跑偏。
終上所述，在面對(duì)疑似急性腸炎患者，我們不要完全相信慣性思維，應(yīng)全面考慮。對(duì)于臨床以消化道癥狀為突出表現(xiàn)患者，在考慮消化道原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)該考慮其它疾病的消化道表現(xiàn)可能，以免造成誤診和誤治。
小結(jié)
1.過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)又稱出血性毛細(xì)血管中毒癥或Henoch-Schonlein綜合征。好發(fā)于兒童及青少年，臨床上不明原因腹痛、腹瀉，特別是大便帶血而又無(wú)里急后重感時(shí)需要考慮該病之可能。
2.過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)有以下特點(diǎn)：腹痛范圍廣，主訴更重，與體征不符，伴腹瀉或大便帶血時(shí)酷似腸炎，但常無(wú)發(fā)熱、里急后重感，考慮與腸道的過(guò)敏性反應(yīng)，與腸道潰瘍、炎性充血等有關(guān)。
3.值得注意的是，過(guò)敏性紫癜可合并腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，完善必要的輔助檢查，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，有利于正確評(píng)估病情，指導(dǎo)治療。
參考文獻(xiàn)
榮軍，王秀明.腹型過(guò)敏性紫癜22例誤診病例分析.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（8）:287-287
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