謎一樣IgG4相關(guān)疾病，為何受到國際社會的關(guān)注和重視？
2019-03-18 16:44
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] IgG4相關(guān)性疾病發(fā)病機制不明，病理學(xué)表現(xiàn)疑似腫瘤，因臨床譜廣泛，涉及多個學(xué)科，易漏診和誤診，逐漸得到了國際社會的關(guān)注和重視。
IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related-disease,IgG4-RD）是新認(rèn)識的一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。像謎一樣一直存在，有很多問題期待解決。IgG4-RD病因未明。發(fā)病機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)無特異性，其獨特的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，疑似腫瘤，卻不是腫瘤，逐漸得到了國際社會的關(guān)注和重視。IgG4-RD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可涉及多個學(xué)科，臨床易漏診和誤診；IgG4-RD臨床譜廣泛，涉及眾多臨床專業(yè)科室，患者可能因不同臟器受累表現(xiàn)而首診于不同?？崎T診，也可能同時多種器官受累而被歸為疑難雜癥。有鑒于此，IgG4-RD，臨床如何診斷？
圖片來源：123RF
一、謎樣疾病，診斷依據(jù)萬變不離其宗
談起任何疾病的臨床診斷，不外病史、體征及輔助檢查“三劍客”，IgG4-RD臨床診斷也不例外。
1.詳細(xì)的病史資料是診斷不可分割的重要組成部分
IgG4-RD不是一個單獨的疾病，包括多種疾病，不同的IgG4相關(guān)性疾病譜可有不同的臨床表現(xiàn)。癥狀因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，也可見膽道、肝臟、腎臟、肺、淋巴結(jié)、甲狀腺、心包、主動脈、結(jié)腸、乳腺、前列腺、腦膜、眼周組織和皮膚等多器官系統(tǒng)受累，且多個器官受累常常不是同時出現(xiàn)[1]。詢問病史時就要注意挖掘相關(guān)受累器官的臨床表現(xiàn)，既往史、家族史等，力爭全面還原臨床實際，防止遺漏，為下一步診斷打下良好的基礎(chǔ)。
2.仔細(xì)體檢是診斷不可或缺的體征線索
體格檢查反應(yīng)臨床基本功，是發(fā)現(xiàn)疾病信息的體征線索。體征因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，應(yīng)把握重點，兼顧其它，注意受累器官病變區(qū)域呈彌漫性、局限性腫脹增大似＂腫瘤＂樣改變的特殊體征，防止遺漏視而不見的非特殊體征。為下一步診斷架好橋梁。
3.必要的輔助檢查是診斷必不可少的信息內(nèi)容
IgG4-RD患者血清 IgG4 細(xì)胞水平顯著增高，受累組織和器官呈大量淋巴細(xì)胞和IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤，同時伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性/增生性病變。除常規(guī)檢查外，確診需要依靠血漿IgG4水平的檢查，或者病理檢測IgG4陽性的漿細(xì)胞增高。因此，免疫球蛋白G檢查和受累器官組織病理檢測必不可少，是協(xié)助臨床診斷的重要依據(jù)。
二、化難為易，熟悉IgG4-RD病情診斷方向不跑偏
IgG4-RD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及全身各個系統(tǒng)，涉及臨床多個學(xué)科，臨床診斷的疑難性可想而知。但是我們只要熟悉病情，了解疾病的特征，就能做到胸中有數(shù)，把握診斷方向。該病具有如下臨床特征：中老年易患，男性多見，起病較隱匿，高度異質(zhì)性，臨床譜廣泛，包括多種疾病，癥狀因受累器官不同而異，胰腺、淚腺、唾液腺最常累及，也可見膽道、肝臟、腎臟、肺、淋巴結(jié)、甲狀腺、心包、主動脈、結(jié)腸、乳腺、前列腺、腦膜、眼周組織和皮膚等多器官系統(tǒng)受累，且多個器官受累常常不是同時出現(xiàn)[1]。臨床表現(xiàn)多無特異性癥狀，往往與發(fā)病器官涉及相應(yīng)表現(xiàn)為主訴，單個或多個器官受累、受累器官病變區(qū)域呈彌漫性、局限性腫脹增大似＂腫瘤＂樣改變。特別提出，當(dāng)臨床上遇到影像科醫(yī)生說是“腫瘤”，病理科醫(yī)生卻堅決否認(rèn)“腫瘤”的囧況時，臨床醫(yī)生要高度警惕IgG4-RD。
三、疑難雜癥，診斷思維最關(guān)鍵
IgG4-RD臨床譜廣泛，涉及眾多臨床專業(yè)科室，患者可能因不同臟器受累表現(xiàn)而首診于不同專科門診，也可能同時多種器官受累而被歸為疑難雜癥。對于“疑難雜癥”嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維是把握診斷方向的前提。臨床思維離不開臨床實踐，通過對病史資料的去偽存真，臨床資料的者分析，病程發(fā)展的正確思考，遵循辯證思維的診斷步驟，善于鑒別診斷，避開誤診、漏診的思維誤區(qū)，從而建立符合臨床實際的診斷。疑難雜癥的診斷過程，需要多方面協(xié)作才能完成。了解臨床特征，結(jié)合臨床資料，查閱相關(guān)文獻，邀請多科室醫(yī)師會診，有助于提高診斷水平。
四、謎樣疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)是綱領(lǐng)
查閱相關(guān)資料得知，目前在IgG4-RD國際診治指南專家共識中，其綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三條：臨床檢查顯示1個或多個器官特征性地彌漫性/局限性腫大或腫塊形成；血液學(xué)檢查IgG4升高（>135mg/dl）；組織學(xué)檢查顯示大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴纖維化，且組織中浸潤的IgG4+漿細(xì)胞與漿細(xì)胞的比值>40%，在高倍鏡視野下IgG4+漿細(xì)胞>10個。三者皆有即可確診，兩者存在為可疑或可能。
具體參考標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：IgG4-RD診斷主要依賴其組織病理學(xué)特征，IgG4 組織病理學(xué)特征：①大量淋巴漿細(xì)胞浸潤；②席紋狀纖維化 (storiform fibrosis )；③閉塞性靜脈炎 (obliterative phlebitis )。其次標(biāo)準(zhǔn)是其組織內(nèi)的 IgG4+細(xì)胞計數(shù)及 IgG4+/ IgG+細(xì)胞比例。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 一個或多個器官出現(xiàn)彌漫性/局限性腫脹或腫塊的臨床表現(xiàn)；2. 血清 IgG4 升高 濃度﹥135 mg/dl（1.35 g/L）；3. 組織病理學(xué)檢查：（1）顯著的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化；（2）IgG4+漿細(xì)胞浸潤：IgG4+/IgG+﹥40% 且 IgG4+漿細(xì)胞﹥10 個/HPF；1+2+3 確定診斷。1+2 很可能診斷（疑診）。1+3 可能診斷（擬診）。
2011年日本科研組公布的標(biāo)準(zhǔn)還有“滿足（1）+（2）+（3），可確診為IgG4-RD，但需排除Castleman 病、Wegener' 肉芽腫、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤等；若患者診斷符合但激素治療無效，需再診斷；滿足（1）+（3）則擬診（probable）本病。滿足（1）+（2）疑診（possible） 該病。對于不能應(yīng)用上述器官非特異性的廣泛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以應(yīng)用器官特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)”等內(nèi)容，操作性更好。
值得注意的是，IgG4-RD患者血清IgG4升高是該病的特征性表現(xiàn)[2]，而非特異性標(biāo)志。因此，不能將之作為評估疾病活動及療效的唯一生物學(xué)標(biāo)志，而應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、組織活檢、影像學(xué)特點[3]等綜合考慮診斷。
五、激素治療，療效彰顯是特征
因IgG4-RD對糖皮質(zhì)激素治療敏感[1，4]。故以激素治療為首選，在無禁忌證的情況下，對于所有活動性、未治療 IgG4-RD 患者，糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)緩解的一線藥物。（證據(jù)級別：2b，推薦級別：B）（詳見：2015 年關(guān)于《IgG4 相關(guān)性疾病管理和治療的國際共識指南》聲明）；出現(xiàn)耐藥或復(fù)發(fā)時可考慮采用生物治療或免疫抑制劑[4]。臨床預(yù)后較腫瘤良好。
六、小結(jié)
謎一樣IgG4相關(guān)疾病，疑似腫瘤，卻不是腫瘤！盡管診斷比較困難，但是臨床預(yù)后比較樂觀。由于對該病認(rèn)識的時間短，在其發(fā)病機制、診斷和治療以及預(yù)后等多方面仍面臨多種挑戰(zhàn)，因此IgG-RD的研究任重而道遠(yuǎn)。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)提高對該病的認(rèn)識水平及診斷能力，及時進行血清IgG4和組織病理學(xué)檢查，廣泛積累病例和經(jīng)驗，以減少患者不必要的手術(shù)和放化療，減少漏誤診，使患者及早得到規(guī)范治療，使病情得以控制，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。
參考文獻
[1]胡南.IgG4相關(guān)性疾病的診治.丁香園：2017-01-25
[2]耿聆，丁素玲.IgG4相關(guān)疾病臨床病理分析及研究進展.診斷病理學(xué)雜志，2017,24（5）:379-381
[3]劉一帆，蔣瑾，張靜，等.新定義IgG4相關(guān)疾病影像學(xué)表現(xiàn)與臨床診斷新觀念.實用醫(yī)院臨床雜志，2015，（2）：160-162
[4]胡彥，陳華，陳娟娟,等.IgG4相關(guān)性疾病的鑒別診斷與治療.試驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2016,34（4）:466-469
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