kummell 病的診療經(jīng)驗(yàn)分析
2020-07-18 09:04
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳振南
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 國內(nèi)學(xué)者將kummell根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及癥狀分期3期。對于I、II期的kummell患者而言，多認(rèn)為采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)或者椎體后凸成形術(shù)是十分有效的治療措施。對于Ⅲ期患者伴有神經(jīng)癥狀的患者來說， 學(xué)者們一致認(rèn)為開放減壓內(nèi)固定術(shù)是對患者最好的手術(shù)方式。
kummell病是一種發(fā)生在輕微創(chuàng)傷后椎體骨折不愈合導(dǎo)致的椎體缺血性壞死。最初創(chuàng)傷后患者通常無癥狀，但大部分患者數(shù)月后會逐漸出現(xiàn)腰背部疼痛、進(jìn)行性下胸腰椎后凸畸形以及神經(jīng)癥狀。
隨著人口的老齡化，近幾年Kummell 病的發(fā)病率不斷升高，Kummell 病的危害在于它較高的致殘率和死亡率。臨床上，我們該如何診斷和治療kummell病呢？在這里通過一個典型的病例來分析下。
病例回顧：
患者，男性，76歲，以“腰背部酸痛伴雙下肢無力半個月”。
現(xiàn)病史：緣于半個月前勞作后出現(xiàn)腰背部酸痛、活動受限，伴雙下肢無力，行走困難，無昏迷，無惡心嘔吐、無胸痛腹痛等，未經(jīng)特殊處理，今患者訴雙下肢無力，逐漸加重，不能行走，要求進(jìn)一步治療，急診我院，予拍X線片示：腰2椎體壓縮性骨折。急診經(jīng)查體、閱片后擬診為：“腰2椎體壓縮性骨折”收住入院。
既往史：帕金森病史，長期服用藥物，癥狀控制尚可。
?？撇轶w：胸腰段后凸畸形，腰背部無明顯腫脹，未見瘀斑。腰2椎體棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛陽性。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，約50°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)“4字”試驗(yàn)陰性，雙髖髂腰肌約3級，雙下肢股四頭肌肌力約2級，雙下肢脛前肌肌力及踇背伸肌力約3級，腓骨長短肌肌力約3級，雙足趾跖屈肌力約4級。雙下肢皮膚感覺及肌張力正常，雙膝腱反射、雙跟腱反射未引出，病理征未引出，余肢體未見明顯異常。
入院后完善相關(guān)檢查，予絕對臥床休息，消腫、止痛處理。待結(jié)果回報(bào)后決定手術(shù)方案。
從腰椎的正側(cè)位片可以看到腰2椎體的壓縮性骨折，并有真空裂隙征，見圖1，它與外傷引起的壓縮性骨折或是椎體爆裂性骨折是不一樣的。MRI可以看到腰2椎體的“液體征”，并造成椎管內(nèi)的壓迫，所以患者表現(xiàn)出雙下肢肌力改變，見圖2。
完善CT平掃，可以看到椎管內(nèi)的狹窄，骨質(zhì)呈蛋殼樣，CT片見圖3。骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松。
Kummell 病的診斷：
因此結(jié)合患者的癥狀、體征和影像學(xué)，我們認(rèn)為不是老年性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，而是考慮kummell病。診斷如下：1、腰2椎體kümmell病（III型）2、骨質(zhì)疏松癥；3、帕金森病。
以下3點(diǎn)診斷要點(diǎn)
1、無明顯的外傷史，腰酸伴有雙下肢無力，不能站立行走。
2、影像學(xué)表現(xiàn)：X線片見椎體內(nèi)“裂隙征”，CT提示“蛋殼樣改變、椎管后壁破裂伴骨硬化壞死、椎管內(nèi)占位”，MRI T1像呈低信號，T2像及脂肪抑制像呈高信號伴有鄰近椎間盤退變。影像學(xué)明確診斷為Ⅲ型Kümmell??；骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，T值<-2.5；
3、年齡大于60歲，后凸畸形。
Kummell 病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及病理檢查，其中椎體內(nèi)裂隙是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)[2]。X線：椎體內(nèi)真空裂隙（IVC），在椎體終板破裂時，積氣可向椎間盤內(nèi)移動并積聚；責(zé)任椎體的塌陷及失穩(wěn)；開口現(xiàn)象：過屈位時責(zé)任椎體壓縮程度增大，后凸成角變大，過伸位時責(zé)任椎體高度稍恢復(fù)及后凸成角變少，可通過測量不變椎體前后緣高度及Cobb角度證實(shí)。 但 IVC 可見于惡性腫瘤、各種感染、單純骨質(zhì)疏松癥、脊柱區(qū)放療、椎間盤突出癥、動脈硬化、酗酒等患者。 典型 IVC 在 X 線片表現(xiàn)多為本病椎體內(nèi)或鄰近終板區(qū)線性、橫向或半月形氣體集聚，在CT上呈非均勻分布及不規(guī)則形狀。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 IVC 為 KD 的典型非特異性影像學(xué)表現(xiàn)。
CT：可以看到真空征，同時骨質(zhì)表現(xiàn)出蛋殼樣改變。
MRI： 可以有效評估。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，MRI 及病理可將 IVC 表現(xiàn)分四型：①液體型，T1WI 低信號、T2WI 散在高信號， 病理學(xué)上為廣泛的椎體壞死及壞 死后骨吸收；②壓縮型，椎體明顯楔形變（前柱明顯變扁而后 柱無明顯變化），T1WI 低信號，T2WI 中等信號，病理上為椎體 壞死、骨髓纖維化、肉芽及反應(yīng)性新生骨形成；③肉芽組織 型，T1WI 低信號、T2WI 中等信號， 信號分布較壓縮型更廣且 椎體后部受累及， 病理學(xué)為廣泛肉芽組織形成； ④混合型， MRI 及病理學(xué)為前述各型的混合表現(xiàn)。
因此，kummell的影像學(xué)表現(xiàn)不是單靠MRI就可以了，還需要X、CT的配合，重要的是患者的病史、癥狀及體征。同時做好脊柱轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、結(jié)核性脊柱炎或是布氏桿菌性脊柱炎鑒別。
該病例無明顯的外傷病史，逐漸出現(xiàn)雙下肢的無力，符合kummell病的受傷特點(diǎn)。患者X線真空征，MRI的液體征，也提示了kummell病，同時結(jié)合CT蛋殼樣表現(xiàn)，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，診斷為III期的kummell病。
Kummell 病治療：
這個病例我們采用了手術(shù)治療，手術(shù)方式：骨水泥強(qiáng)化腰1、3椎體椎弓根釘內(nèi)固定+腰2椎體成形+腰1-3后外側(cè)植骨融合術(shù)。術(shù)后片子見圖4。
術(shù)后患者效果滿意，術(shù)后2周后可以在支具的保護(hù)下，下地行走，肌力也基本恢復(fù)正常。
處于不同階段的 Kummell 病患者可采用不同的治療方案。國內(nèi)學(xué)者將kummell根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及癥狀分期3期。對于I、II期的kummell患者而言，多認(rèn)為采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)或者椎體后凸成形術(shù)是十分有效的治療措施。對于Ⅲ期患者伴有神經(jīng)癥狀的患者來說， 學(xué)者們一致認(rèn)為開放減壓內(nèi)固定術(shù)是對患者最好的手術(shù)方式。在Ⅲ期kummell病中存在一類較特殊的患者，它們在影像學(xué)上顯示伴有硬膜囊壓迫，但并沒有相應(yīng)神經(jīng)癥狀，這類患者是否行開放手術(shù)還是存在爭議。對于保守治療，目前學(xué)者覺得效果不佳，對于拒絕手術(shù)的患者可以進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，并配合“特立帕肽”藥物治療。
kummell 病診治注意事項(xiàng)：
1、kummell病患者大多為老年人，身體狀況較差，并且合并多種內(nèi)科疾病，要經(jīng)過長時間的調(diào)整才能滿足開放手術(shù)的條件要求，更有甚者根本無法滿足開放手術(shù)的條件要求，再加上kummell病患者往往有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，即使可以行開放手術(shù)治療，也面臨著較大的內(nèi)固定失敗、融合率低等手術(shù)并發(fā)癥。
因此盡管針對不同分期的kummell病可以有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但是具體到不同的病人治療上也是個性化的。甚至對于III期的患者也行椎體強(qiáng)化術(shù)，患者也取得了滿意的效果，但是否繼發(fā)神經(jīng)損傷，目前還需要進(jìn)一步研究。
2、對于kummell 病，最主要是規(guī)范的骨質(zhì)疏松治療，不然有些患者術(shù)后仍再次出現(xiàn)臨近階段再骨折。
3、kummell 病的認(rèn)識隨著影像學(xué)發(fā)展及椎體強(qiáng)化術(shù)的推廣，給患者帶來和很多益處，同時在臨床上我們也不能為了手術(shù)而手術(shù)，要關(guān)注患者的術(shù)后的整體恢復(fù)情況及預(yù)防其他不可知的并發(fā)癥。
[2]滕沖，陳維善，李浩等. Kummell病發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 國際骨科學(xué)雜志，2012，33(001)：55-56.
[3] 趙健博，侯勇，司萌. Kummell病的診治進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2019，021(009)：641-644.
隨著人口的老齡化，近幾年Kummell 病的發(fā)病率不斷升高，Kummell 病的危害在于它較高的致殘率和死亡率。臨床上，我們該如何診斷和治療kummell病呢？在這里通過一個典型的病例來分析下。
病例回顧：
患者，男性，76歲，以“腰背部酸痛伴雙下肢無力半個月”。
現(xiàn)病史：緣于半個月前勞作后出現(xiàn)腰背部酸痛、活動受限，伴雙下肢無力，行走困難，無昏迷，無惡心嘔吐、無胸痛腹痛等，未經(jīng)特殊處理，今患者訴雙下肢無力，逐漸加重，不能行走，要求進(jìn)一步治療，急診我院，予拍X線片示：腰2椎體壓縮性骨折。急診經(jīng)查體、閱片后擬診為：“腰2椎體壓縮性骨折”收住入院。
既往史：帕金森病史，長期服用藥物，癥狀控制尚可。
?？撇轶w：胸腰段后凸畸形，腰背部無明顯腫脹，未見瘀斑。腰2椎體棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛陽性。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，約50°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙側(cè)“4字”試驗(yàn)陰性，雙髖髂腰肌約3級，雙下肢股四頭肌肌力約2級，雙下肢脛前肌肌力及踇背伸肌力約3級，腓骨長短肌肌力約3級，雙足趾跖屈肌力約4級。雙下肢皮膚感覺及肌張力正常，雙膝腱反射、雙跟腱反射未引出，病理征未引出，余肢體未見明顯異常。
入院后完善相關(guān)檢查，予絕對臥床休息，消腫、止痛處理。待結(jié)果回報(bào)后決定手術(shù)方案。
從腰椎的正側(cè)位片可以看到腰2椎體的壓縮性骨折，并有真空裂隙征，見圖1，它與外傷引起的壓縮性骨折或是椎體爆裂性骨折是不一樣的。MRI可以看到腰2椎體的“液體征”，并造成椎管內(nèi)的壓迫，所以患者表現(xiàn)出雙下肢肌力改變，見圖2。
圖1
圖2
完善CT平掃，可以看到椎管內(nèi)的狹窄，骨質(zhì)呈蛋殼樣，CT片見圖3。骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松。
圖3
Kummell 病的診斷：
因此結(jié)合患者的癥狀、體征和影像學(xué)，我們認(rèn)為不是老年性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，而是考慮kummell病。診斷如下：1、腰2椎體kümmell病（III型）2、骨質(zhì)疏松癥；3、帕金森病。
以下3點(diǎn)診斷要點(diǎn)
1、無明顯的外傷史，腰酸伴有雙下肢無力，不能站立行走。
2、影像學(xué)表現(xiàn)：X線片見椎體內(nèi)“裂隙征”，CT提示“蛋殼樣改變、椎管后壁破裂伴骨硬化壞死、椎管內(nèi)占位”，MRI T1像呈低信號，T2像及脂肪抑制像呈高信號伴有鄰近椎間盤退變。影像學(xué)明確診斷為Ⅲ型Kümmell??；骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，T值<-2.5；
3、年齡大于60歲，后凸畸形。
Kummell 病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及病理檢查，其中椎體內(nèi)裂隙是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)[2]。X線：椎體內(nèi)真空裂隙（IVC），在椎體終板破裂時，積氣可向椎間盤內(nèi)移動并積聚；責(zé)任椎體的塌陷及失穩(wěn)；開口現(xiàn)象：過屈位時責(zé)任椎體壓縮程度增大，后凸成角變大，過伸位時責(zé)任椎體高度稍恢復(fù)及后凸成角變少，可通過測量不變椎體前后緣高度及Cobb角度證實(shí)。 但 IVC 可見于惡性腫瘤、各種感染、單純骨質(zhì)疏松癥、脊柱區(qū)放療、椎間盤突出癥、動脈硬化、酗酒等患者。 典型 IVC 在 X 線片表現(xiàn)多為本病椎體內(nèi)或鄰近終板區(qū)線性、橫向或半月形氣體集聚，在CT上呈非均勻分布及不規(guī)則形狀。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 IVC 為 KD 的典型非特異性影像學(xué)表現(xiàn)。
CT：可以看到真空征，同時骨質(zhì)表現(xiàn)出蛋殼樣改變。
MRI： 可以有效評估。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，MRI 及病理可將 IVC 表現(xiàn)分四型：①液體型，T1WI 低信號、T2WI 散在高信號， 病理學(xué)上為廣泛的椎體壞死及壞 死后骨吸收；②壓縮型，椎體明顯楔形變（前柱明顯變扁而后 柱無明顯變化），T1WI 低信號，T2WI 中等信號，病理上為椎體 壞死、骨髓纖維化、肉芽及反應(yīng)性新生骨形成；③肉芽組織 型，T1WI 低信號、T2WI 中等信號， 信號分布較壓縮型更廣且 椎體后部受累及， 病理學(xué)為廣泛肉芽組織形成； ④混合型， MRI 及病理學(xué)為前述各型的混合表現(xiàn)。
因此，kummell的影像學(xué)表現(xiàn)不是單靠MRI就可以了，還需要X、CT的配合，重要的是患者的病史、癥狀及體征。同時做好脊柱轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、結(jié)核性脊柱炎或是布氏桿菌性脊柱炎鑒別。
該病例無明顯的外傷病史，逐漸出現(xiàn)雙下肢的無力，符合kummell病的受傷特點(diǎn)。患者X線真空征，MRI的液體征，也提示了kummell病，同時結(jié)合CT蛋殼樣表現(xiàn)，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，診斷為III期的kummell病。
Kummell 病治療：
這個病例我們采用了手術(shù)治療，手術(shù)方式：骨水泥強(qiáng)化腰1、3椎體椎弓根釘內(nèi)固定+腰2椎體成形+腰1-3后外側(cè)植骨融合術(shù)。術(shù)后片子見圖4。
圖4
術(shù)后患者效果滿意，術(shù)后2周后可以在支具的保護(hù)下，下地行走，肌力也基本恢復(fù)正常。
處于不同階段的 Kummell 病患者可采用不同的治療方案。國內(nèi)學(xué)者將kummell根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及癥狀分期3期。對于I、II期的kummell患者而言，多認(rèn)為采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)或者椎體后凸成形術(shù)是十分有效的治療措施。對于Ⅲ期患者伴有神經(jīng)癥狀的患者來說， 學(xué)者們一致認(rèn)為開放減壓內(nèi)固定術(shù)是對患者最好的手術(shù)方式。在Ⅲ期kummell病中存在一類較特殊的患者，它們在影像學(xué)上顯示伴有硬膜囊壓迫，但并沒有相應(yīng)神經(jīng)癥狀，這類患者是否行開放手術(shù)還是存在爭議。對于保守治療，目前學(xué)者覺得效果不佳，對于拒絕手術(shù)的患者可以進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，并配合“特立帕肽”藥物治療。
kummell 病診治注意事項(xiàng)：
1、kummell病患者大多為老年人，身體狀況較差，并且合并多種內(nèi)科疾病，要經(jīng)過長時間的調(diào)整才能滿足開放手術(shù)的條件要求，更有甚者根本無法滿足開放手術(shù)的條件要求，再加上kummell病患者往往有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，即使可以行開放手術(shù)治療，也面臨著較大的內(nèi)固定失敗、融合率低等手術(shù)并發(fā)癥。
因此盡管針對不同分期的kummell病可以有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但是具體到不同的病人治療上也是個性化的。甚至對于III期的患者也行椎體強(qiáng)化術(shù)，患者也取得了滿意的效果，但是否繼發(fā)神經(jīng)損傷，目前還需要進(jìn)一步研究。
2、對于kummell 病，最主要是規(guī)范的骨質(zhì)疏松治療，不然有些患者術(shù)后仍再次出現(xiàn)臨近階段再骨折。
3、kummell 病的認(rèn)識隨著影像學(xué)發(fā)展及椎體強(qiáng)化術(shù)的推廣，給患者帶來和很多益處，同時在臨床上我們也不能為了手術(shù)而手術(shù)，要關(guān)注患者的術(shù)后的整體恢復(fù)情況及預(yù)防其他不可知的并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1]陳峰，方文來，倪文飛等. Kummell病的治療進(jìn)展[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：95-96.[2]滕沖，陳維善，李浩等. Kummell病發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 國際骨科學(xué)雜志，2012，33(001)：55-56.
[3] 趙健博，侯勇，司萌. Kummell病的診治進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2019，021(009)：641-644.
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