皮質醇增多癥手術的麻醉1例分析
2020-07-18 09:04
閱讀：24617
來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] 在麻醉方式的選擇上，作者建議小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術應選擇全身麻醉，其他如無椎管內禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點在于便于呼吸管理，術中循環(huán)動力學穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點是方法簡單，對腎上腺皮質功能影響小，患者恢復快。
皮質醇增多癥也叫庫欣綜合征（Cushing'ssyndrome），是指垂體病變或腎上腺皮質腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質激素分泌增多引起一系列代謝紊亂和相應臨床癥狀，常見于青壯年，女性多見，約是男性兩倍，體征表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質、痤瘡及皮膚紫紋等。癥狀主要包括高血壓（繼發(fā)性）、高血糖、高鈉、低鉀、骨質疏松、肌萎縮無力等，少數患者可有精神癥狀、代謝亢進等。其根據導致皮質增多癥的原因不同分為ACTH依賴型和ACTH非依賴型。某些患者臨床癥狀被忽視，往往以難以控制高血壓就診而難以根治。
患者女，55歲，家庭婦女。因“右下肢脹痛伴乏力三天，頭暈半天”入院，既往有高血壓病史十年，最高血壓達200/110mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，血壓控制情況不佳，160/100mmHg左右；乙肝病史（小三陽）；
P.E.T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：170/98/mmHg。體重66kgBMI29.7神志清楚，緩慢扶行入院，查體合作，頸短，典型向心性肥胖，滿月臉，水牛背，四肢纖細，皮膚菲薄，下腹壁大腿內側腋下皮膚可見紫紋，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，懸垂腹，全腹無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴可，四肢無明顯腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。
患者收入緩沖科室排除新冠肺炎后轉入內分泌科，考慮庫欣綜合征，外送促腎上腺皮質激素，皮質醇（0點，8點，16點），生長激素，結果回報：促腎上腺皮質激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮質醇（0點：18.40μg/dL，8點：19.70μg/dL，16點：20.20μg/dL），生長激素：0.194ng/m，腎上腺CT平掃示：1.左側腎上腺內側肢—結合部占位性病變，垂體區(qū)掃描MRI未見異常。
診斷
皮質醇增多癥，左腎上腺腫瘤，繼發(fā)性高血壓
治療方案：
1，完善相關檢查。
2，糾正機體代謝紊亂（糾正低血鉀控制高血壓），治療并發(fā)癥。預防皮質功能低下或危象。
3，外科治療——腹腔鏡左腎上腺腺瘤切除。
病程中患者血壓偏高：160/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，加服拜新同30mg口服1次/日控制患者血壓。予以監(jiān)測血壓，血鉀（靜脈補鉀，螺內酯）擴容等對癥及補充激素治療（特拉唑嗪2mg口服b.i.d，術前12小時及2小時肌注醋酸可的松100mg），術前半小時肌注苯**鈉0.05，長托寧0.5mg。
麻醉簡要經過：入室有創(chuàng)測壓，超聲引導下中心靜脈穿刺置管（右頸內靜脈），監(jiān)測EKGHRRRPETCO2麻醉深度監(jiān)測，肌松監(jiān)測等，靜脈快速誘導，**2mg，舒芬塔尼20ug，依托咪酯14mg，順式阿曲庫銨12mg，地佐辛5mg順序靜注，導管涂抹達克羅林膠漿備用，插管前靜脈給予艾司洛爾30mg，可視喉鏡插管，確認在氣管內調整深度后接麻醉機行控制呼吸，術中泵注丙泊酚**及吸入七氟烷維持麻醉，給予酚妥拉明泵注降壓，使平均動脈壓維持在100mmHg左右。術中監(jiān)測血氣分析值，切除腎上腺腫瘤后補充氫化可的松100mg靜滴，密切關注血壓，備升壓藥多巴胺甲氧明去甲腎等。術畢患者蘇醒迅速，拔管后接PCIA回ICU交班。
手術簡要經過：患者麻醉成功后取右側臥位，常規(guī)手術野消毒鋪巾，取左側髂棘上兩橫指與腋中線連線打孔予以氣囊擴張后置10mm戳卡作為觀察孔，在直視下分別在肋緣下與腋前線、腋后線交點分別置5mm及10mm戳卡，作為操作孔，予以清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周脂肪囊，直達膈肌，再沿腹膜游離腎周脂肪分離出第二層面，再沿腎上極分離腎周脂肪囊，分離出第三層面，在腎臟上極靠腹側尋及腎上腺瘤后游離腎上腺瘤并結扎腺瘤血管，予以切除腎上腺瘤并保留腎上腺，留置引流管，清點器械無誤，依次關閉術創(chuàng)全層。術后抗炎（頭孢西丁鈉2g）補液（氨基酸、右旋糖酐等）補充激素（可的松10mgpoqd）等對癥治療。
術后一周出院，復查血鉀正常，口服降壓藥硝苯地平緩釋片血壓正常，雙下肢有力。
麻醉容易出現(xiàn)的突**況處理方法及預防
1，患者由于腎上腺皮質激素分泌增多引起一系列代謝紊亂，頸短，向心性肥胖，骨質疏松，多血質，痤瘡及皮膚紫紋等，可能出現(xiàn)困難氣道，缺氧等，麻醉前除心理準備外必須備好困難插管設備，圍麻醉期適當氧療，提高耐受性，術中注意皮膚和肢體保護避免骨折。
2，術中腎上腺區(qū)操作時，血壓容易驟升，備好降壓藥，最好泵注。如發(fā)生高血壓危象，立即硝普鈉泵注降壓。腫瘤切除后可能發(fā)生腎上腺皮質功能不全，如術中原因不明低血壓、休克、心動過緩、發(fā)紺、高熱等且一般的抗休克治療如輸液使用升壓藥等效果欠佳應考慮腎上腺皮質功能不全——由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，使對側腎上腺皮質功能低下，術前術中術后應補充皮質激素，以防止腎上腺危象發(fā)生。
總結
皮質醇增多癥手術的麻醉處理要點：
一，麻醉前準備：本類患者多有代謝就電解質紊亂，手術耐受性差，切除腎上腺后由功能亢進驟轉為低下或者不足，機體生理狀況變化大，麻醉管理較困難，需要充分術前準備。
1，糾正機體代謝紊亂，治療并發(fā)癥。如補鉀，糾正低血鉀；控制血壓，控制血糖，嚴重肌無力骨質疏松者營養(yǎng)支持及給予丙酸睪酮或苯丙酸諾龍以促進蛋白質合成；控制感染。
2，預防皮質功能低下或者危象。圍麻醉期適當補充腎上腺皮質激素，術中常給予氫化可的松。
3，麻醉前用藥需減量，病情嚴重者可不用。
二，麻醉管理：
1，麻醉選擇：小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術應選擇全身麻醉。其他如無椎管內禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點在于便于呼吸管理，術中循環(huán)動力學穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點是方法簡單，對腎上腺皮質功能影響小，患者恢復快。全麻時注意藥物對腎上腺皮質功能的影響，如吸入藥中氟烷余甲氧氟烷抑制皮質功能，禁用。其他安氟醚、異氟醚、七氟醚等基本無影響。靜脈麻藥依托咪酯乳劑長期使用會對腎上腺皮質功能產生抑制作用，麻醉期短期使用無礙。
2，麻醉期間保持呼吸道通暢及足夠通氣量，備好困難插管設備，適當氧療，適當補充血容量，注意皮膚和肢體保護，預防感染，嚴密觀察，注意有無氣胸等發(fā)生并及時處理。
總之，皮質醇增多癥手術的麻醉因此類病人應激能力差，應根據不同醫(yī)院設備條件和麻醉醫(yī)師經驗，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，較普通患者相比需減少藥量，盡可能減少**物對循環(huán)、呼吸功能的影響，保證患者圍麻醉期安全。
參考文獻
1，吳新民麻醉學高級教程人民軍醫(yī)出版社
2，吳在德吳肇漢外科學第7版人民衛(wèi)生出版社
患者女，55歲，家庭婦女。因“右下肢脹痛伴乏力三天，頭暈半天”入院，既往有高血壓病史十年，最高血壓達200/110mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，血壓控制情況不佳，160/100mmHg左右；乙肝病史（小三陽）；
P.E.T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：170/98/mmHg。體重66kgBMI29.7神志清楚，緩慢扶行入院，查體合作，頸短，典型向心性肥胖，滿月臉，水牛背，四肢纖細，皮膚菲薄，下腹壁大腿內側腋下皮膚可見紫紋，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，心律齊，懸垂腹，全腹無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴可，四肢無明顯腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。
患者收入緩沖科室排除新冠肺炎后轉入內分泌科，考慮庫欣綜合征，外送促腎上腺皮質激素，皮質醇（0點，8點，16點），生長激素，結果回報：促腎上腺皮質激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮質醇（0點：18.40μg/dL，8點：19.70μg/dL，16點：20.20μg/dL），生長激素：0.194ng/m，腎上腺CT平掃示：1.左側腎上腺內側肢—結合部占位性病變，垂體區(qū)掃描MRI未見異常。
診斷
皮質醇增多癥，左腎上腺腫瘤，繼發(fā)性高血壓
治療方案：
1，完善相關檢查。
2，糾正機體代謝紊亂（糾正低血鉀控制高血壓），治療并發(fā)癥。預防皮質功能低下或危象。
3，外科治療——腹腔鏡左腎上腺腺瘤切除。
病程中患者血壓偏高：160/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片膠囊5mg1次/日、厄貝沙坦分散片75mg1次/日，加服拜新同30mg口服1次/日控制患者血壓。予以監(jiān)測血壓，血鉀（靜脈補鉀，螺內酯）擴容等對癥及補充激素治療（特拉唑嗪2mg口服b.i.d，術前12小時及2小時肌注醋酸可的松100mg），術前半小時肌注苯**鈉0.05，長托寧0.5mg。
麻醉簡要經過：入室有創(chuàng)測壓，超聲引導下中心靜脈穿刺置管（右頸內靜脈），監(jiān)測EKGHRRRPETCO2麻醉深度監(jiān)測，肌松監(jiān)測等，靜脈快速誘導，**2mg，舒芬塔尼20ug，依托咪酯14mg，順式阿曲庫銨12mg，地佐辛5mg順序靜注，導管涂抹達克羅林膠漿備用，插管前靜脈給予艾司洛爾30mg，可視喉鏡插管，確認在氣管內調整深度后接麻醉機行控制呼吸，術中泵注丙泊酚**及吸入七氟烷維持麻醉，給予酚妥拉明泵注降壓，使平均動脈壓維持在100mmHg左右。術中監(jiān)測血氣分析值，切除腎上腺腫瘤后補充氫化可的松100mg靜滴，密切關注血壓，備升壓藥多巴胺甲氧明去甲腎等。術畢患者蘇醒迅速，拔管后接PCIA回ICU交班。
手術簡要經過：患者麻醉成功后取右側臥位，常規(guī)手術野消毒鋪巾，取左側髂棘上兩橫指與腋中線連線打孔予以氣囊擴張后置10mm戳卡作為觀察孔，在直視下分別在肋緣下與腋前線、腋后線交點分別置5mm及10mm戳卡，作為操作孔，予以清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌分離腎周脂肪囊，直達膈肌，再沿腹膜游離腎周脂肪分離出第二層面，再沿腎上極分離腎周脂肪囊，分離出第三層面，在腎臟上極靠腹側尋及腎上腺瘤后游離腎上腺瘤并結扎腺瘤血管，予以切除腎上腺瘤并保留腎上腺，留置引流管，清點器械無誤，依次關閉術創(chuàng)全層。術后抗炎（頭孢西丁鈉2g）補液（氨基酸、右旋糖酐等）補充激素（可的松10mgpoqd）等對癥治療。
術后一周出院，復查血鉀正常，口服降壓藥硝苯地平緩釋片血壓正常，雙下肢有力。
麻醉容易出現(xiàn)的突**況處理方法及預防
1，患者由于腎上腺皮質激素分泌增多引起一系列代謝紊亂，頸短，向心性肥胖，骨質疏松，多血質，痤瘡及皮膚紫紋等，可能出現(xiàn)困難氣道，缺氧等，麻醉前除心理準備外必須備好困難插管設備，圍麻醉期適當氧療，提高耐受性，術中注意皮膚和肢體保護避免骨折。
2，術中腎上腺區(qū)操作時，血壓容易驟升，備好降壓藥，最好泵注。如發(fā)生高血壓危象，立即硝普鈉泵注降壓。腫瘤切除后可能發(fā)生腎上腺皮質功能不全，如術中原因不明低血壓、休克、心動過緩、發(fā)紺、高熱等且一般的抗休克治療如輸液使用升壓藥等效果欠佳應考慮腎上腺皮質功能不全——由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，使對側腎上腺皮質功能低下，術前術中術后應補充皮質激素，以防止腎上腺危象發(fā)生。
總結
皮質醇增多癥手術的麻醉處理要點：
一，麻醉前準備：本類患者多有代謝就電解質紊亂，手術耐受性差，切除腎上腺后由功能亢進驟轉為低下或者不足，機體生理狀況變化大，麻醉管理較困難，需要充分術前準備。
1，糾正機體代謝紊亂，治療并發(fā)癥。如補鉀，糾正低血鉀；控制血壓，控制血糖，嚴重肌無力骨質疏松者營養(yǎng)支持及給予丙酸睪酮或苯丙酸諾龍以促進蛋白質合成；控制感染。
2，預防皮質功能低下或者危象。圍麻醉期適當補充腎上腺皮質激素，術中常給予氫化可的松。
3，麻醉前用藥需減量，病情嚴重者可不用。
二，麻醉管理：
1，麻醉選擇：小兒或不合作成年患者及腹腔鏡手術應選擇全身麻醉。其他如無椎管內禁忌者可選擇硬膜外麻醉。全身麻醉優(yōu)點在于便于呼吸管理，術中循環(huán)動力學穩(wěn)定，患者舒適度高。硬膜外麻醉優(yōu)點是方法簡單，對腎上腺皮質功能影響小，患者恢復快。全麻時注意藥物對腎上腺皮質功能的影響，如吸入藥中氟烷余甲氧氟烷抑制皮質功能，禁用。其他安氟醚、異氟醚、七氟醚等基本無影響。靜脈麻藥依托咪酯乳劑長期使用會對腎上腺皮質功能產生抑制作用，麻醉期短期使用無礙。
2，麻醉期間保持呼吸道通暢及足夠通氣量，備好困難插管設備，適當氧療，適當補充血容量，注意皮膚和肢體保護，預防感染，嚴密觀察，注意有無氣胸等發(fā)生并及時處理。
總之，皮質醇增多癥手術的麻醉因此類病人應激能力差，應根據不同醫(yī)院設備條件和麻醉醫(yī)師經驗，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，較普通患者相比需減少藥量，盡可能減少**物對循環(huán)、呼吸功能的影響，保證患者圍麻醉期安全。
參考文獻
1，吳新民麻醉學高級教程人民軍醫(yī)出版社
2，吳在德吳肇漢外科學第7版人民衛(wèi)生出版社
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