來氟米特的臨床應(yīng)用
2021-09-21 03:10
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來源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責(zé)任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 免疫抑制劑來氟米特的這些用途你都了解嗎？
來氟米特(leflunomide，LEF)是一種具有抗增生活性的小分子異噁唑類免疫抑制劑，具有免疫抑制、抗炎及抗增殖作用。最初用于治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)，緩解病情進(jìn)展。隨著LEF在RA治療中的成功應(yīng)用及對免疫抑制機(jī)制的深入研究，其應(yīng)用范圍逐漸拓展到與免疫相關(guān)的其他疾病，包括難治性狼瘡性腎炎(LN)、強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、進(jìn)展性免疫球蛋白A腎病(IgAN)等，均獲得滿意的療效，且不良反應(yīng)少。
治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是臨床上較為常見的一種慢性、全身性自身免疫性疾病。此病患者多為中老年人。目前，臨床上尚無根治RA的方法，多采用甲氨蝶呤、來氟米特等免疫抑制劑對RA患者進(jìn)行治療。2015年亞太地區(qū)抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(APLAR)制定的RA治療建議推薦來氟米特作為一線藥物。既往相關(guān)指南推薦的來氟米特劑量為20mg/d，但隨著藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累及對來氟米特的認(rèn)識逐步深入，發(fā)現(xiàn)部分患者采用小劑量LEF(10mg/d)即可獲得良好的臨床療效，部分患者使用大劑量LEF(30~40mg/d)仍很安全，因此針對不同個(gè)體或不同病程的活動(dòng)性RA患者，采用不同劑量LEF可能更合適；需要注意的是，與小劑量甲氨蝶呤單藥治療相比，來氟米特與甲氨蝶呤聯(lián)合治療雖可提高活動(dòng)性RA患者臨床療效，但會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)和肝臟毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。《2018年中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦初診的RA患者存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，可考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶。研究顯示，對甲氨蝶呤禁忌者，來氟米特和柳氮磺吡啶單用的安全性和療效相當(dāng)。高焱將64例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，其中治療組32例采用來氟米特治療，與32例采用甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶聯(lián)合治療的對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)來氟米特治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效好，副作用小。強(qiáng)直性脊柱炎是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。一般起病比較隱匿，早期可以沒有任何臨床癥狀或表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。當(dāng)前大多的研究都表明來氟米特對治療直性脊柱炎是有明顯效果的。來氟米特可阻止蛋白質(zhì)磷酸化。抑制淋巴細(xì)胞激活，促進(jìn)免疫抑制性細(xì)胞因子和免疫球蛋白產(chǎn)生。從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀況．阻止炎癥反應(yīng)通路及單核巨噬細(xì)胞集聚．從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，可有效緩解臨床癥狀。在強(qiáng)直性脊柱炎治療中，采用柳氮磺吡啶與來氟米特聯(lián)合治療，可有效緩解疾病導(dǎo)致的肌腱、關(guān)節(jié)癥狀及嚴(yán)重程度，達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，對中軸關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)功能活動(dòng)達(dá)到持續(xù)改善的效果。張靜等研究表明，采用柳氮磺吡啶聯(lián)合來氟米特治療強(qiáng)直性脊柱炎的患者，治療總有效率方面，聯(lián)合組(94.83%)明顯高于對照組(77.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.196，P<0.05)；治療6個(gè)月后，聯(lián)合組晨僵為(13.14±9.32)s、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)為(0.90±0.11)個(gè)、擴(kuò)胸試驗(yàn)疼痛指數(shù)(2.23±0.82)、紅細(xì)胞沉降率(14.57±5.29)mm/h、C反應(yīng)蛋白為(8.61±5.52)mg/L，對照晨僵為(19.27±8.74)s、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)為(1.58±0.14)個(gè)、擴(kuò)胸試驗(yàn)疼痛指數(shù)(3.96±0.83)、紅細(xì)胞沉降率(24.35±4.46)mm/h、C反應(yīng)蛋白為(15.22±4.97)mg/L，觀察組各指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.782、3.655、4.623、4.182、3.953，P<0.05)；提示對強(qiáng)直性脊柱炎患者采用柳氮磺吡啶聯(lián)合來氟米特進(jìn)行治療，患者病情具有較好的緩解作用，治療效果顯著且優(yōu)于柳氮磺吡啶單藥治療效果，用藥安全可靠，在臨床中有推廣應(yīng)用的價(jià)值。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是我國最常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，女性發(fā)病率較高，且會(huì)危及全身器官系統(tǒng)，腎臟是最常累及的器官，當(dāng)疾病累及到患者的腎臟時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)狼瘡性腎炎。激素及免疫抑制劑為其主要治療藥物。免疫抑制劑LEF可以通過促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的發(fā)育和抑制分泌白細(xì)胞介素17(IL-17)的雙陰性T細(xì)胞的產(chǎn)生來減輕狼瘡性腎炎的癥狀。目前已證實(shí)成人增殖性LN誘導(dǎo)期使用激素聯(lián)合LEF與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺療效相當(dāng)，且副作用小。劉愛維等研究結(jié)果表明，對狼瘡腎炎患者應(yīng)用來氟米特進(jìn)行治療，研究組(來氟米特)治療有效率93.33%優(yōu)于對照組73.33%(P<0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低(P<0.05)。提示使用來氟米特治療狼瘡腎炎，治療效果明顯，不良反應(yīng)低，療效確切，安全可靠，因此可臨床推廣應(yīng)用。IgA腎病為常見腎臟疾病，屬于原發(fā)性腎小球疾病的一種。臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，有些患者會(huì)表現(xiàn)腎病綜合征或急性腎炎綜合征，如果病情不及時(shí)得到控制，可發(fā)展為大量蛋白尿，預(yù)后比較差。臨床上主要使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅰ型受體阻斷劑(ARB)來進(jìn)行降低尿蛋白，除此之外糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的治療效果亦值得肯定。來氟米特作為新型免疫抑制劑，已廣泛應(yīng)用于IgA腎病的臨床治療。
黃琳的研究結(jié)果顯示，采用來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病，治療后6個(gè)月后，試驗(yàn)組治療總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者24ｈ尿蛋白定量(1.2±1.1)g、血漿白蛋白(34.00±3.0)g/L均優(yōu)于對照組的(1.9±1.0)g、(10.42±3.0)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示對IgA腎病采取來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素臨床效果顯著，可以有效的改善患者蛋白尿和血漿白蛋白情況，并且安全性高，臨床上值得推廣。來氟米特作為一種新型免疫抑制劑，對多種自身免疫性疾病和免疫介導(dǎo)性疾病有確切的療效和良好的安全性，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、狼瘡腎炎等。但目前對于來氟米特的大部分臨床研究都是關(guān)于成人患者，而兒童方面文獻(xiàn)資料較為缺乏，現(xiàn)階段來氟米特在國內(nèi)兒童疾病領(lǐng)域主要針對難治性腎病綜合征，在其他兒童疾病的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(4):242-251.[2]張靜.柳氮磺吡啶聯(lián)合來氟米特治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2018,3(16):88-90.[3]劉愛維.來氟米特治療狼瘡腎炎的臨床療效[J].特別健康,2021(17):137.[4]鄭紹瑩,王祺.來氟米特的藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(11):1406-1408.[5]黃琳.來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2021,15(1):169-171.[6]亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)兒童過敏免疫風(fēng)濕病分會(huì),《中國實(shí)用兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童免疫相關(guān)性疾病臨床實(shí)用熱點(diǎn)問題專家建議系列之四——來氟米特在中國兒童免疫相關(guān)疾病中的應(yīng)用建議[J].中國實(shí)用兒科雜志,2020,35(6):424-430.[7]李春花,張勇.甲氨蝶呤與來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性分析[J].特別健康,2021(30):89.[8]高焱.來氟米特治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(15):3498—9．
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