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　　時 間：2013年4月17日
地 點：衛(wèi)生計生委五層會議室
主持人：宋樹立
出 席：馮子健 中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心主任
李興旺 北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療中心主任
諸宏明 原衛(wèi)計委農(nóng)衛(wèi)司合作醫(yī)療處處長

記者：北京在篩查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)有健康人攜帶H7N9病毒的現(xiàn)象，攜帶之后會不會一定出現(xiàn)病癥？如果篩查時發(fā)現(xiàn)自己是攜帶者的話該怎么辦？接下來會否開展全國性篩查？

李興旺：這個病例是什么狀況，因為時間還短，到底是疾病攜帶還是病毒感染之后還沒有出現(xiàn)臨床癥狀，還需要時間來驗證。

馮子?。耗壳靶l(wèi)生計生委并沒有要求開展篩查，現(xiàn)在主要的防控措施還是放在衛(wèi)生計生委所發(fā)布的防控方案中要求的各項監(jiān)測和防控措施的落實上。目前沒有證據(jù)表明我們需要改變所采取的各項防控措施。對于疫情發(fā)生地開展的主動監(jiān)測方式，從我個人角度，我認(rèn)為還是值得鼓勵的，因為畢竟我們對這個病的認(rèn)識還有限，做一些這樣的調(diào)查和研究工作，對我們認(rèn)識這個疾病的特征還是有幫助的。

記者：昨天晚上上海報了5例回顧性診斷病例，請問五院的4例的具體情況能否公布？是不是包括上海一家三口不明原因肺炎的病例？這幾個病例都是五院的，再加上之前確診的病例，共有6個病例，還能定義為它的人傳人的能力需要重新評估？

馮子健：這幾個病例確實是最早調(diào)查和檢測的上海第五人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的原因不明肺炎病人，是這個疾病確認(rèn)之前送檢的病例標(biāo)本。開始這幾個病例的核酸檢測是陰性的。其中兩例病例的標(biāo)本在細(xì)胞上經(jīng)多代盲傳分離到了H7N9病毒，另外兩例沒有獲得可以分離病毒的有效標(biāo)本，后來對采集的雙份血清進(jìn)行了檢測，經(jīng)檢測抗體4倍增高，即急性期的血清中的抗體滴度都是小于1：10，而恢復(fù)期血清都有四倍或四倍以上升高，也可以確認(rèn)感染了H7N9病毒。這里包括您所說的已經(jīng)治愈出院李姓家庭的長子的病例，他就是血清檢測確診病人。這樣，李家三個病人有兩個人已經(jīng)確診，另外一人因已經(jīng)去世無法采集標(biāo)本。這是一起家庭聚集性的病例，至于父子三人是共同暴露于禽類或其污染的環(huán)境還是相互之間傳染所導(dǎo)致的，目前仍然還在調(diào)查中，沒有作最后結(jié)論。這起家庭聚集性病例從總體上并沒有改變我們對這個疾病特征的認(rèn)識，仍然是從禽到人傳染，沒有發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。

記者：我看香港衛(wèi)計委門對香港醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出了通知，有極細(xì)微的人傳人的可能性，不知道是否和香港溝通過他們發(fā)這個通知的證據(jù)，有什么警示讓他們發(fā)了這個通知？

馮子?。合愀酃残l(wèi)生機構(gòu)發(fā)表這樣的看法也是基于目前我們所看到的家庭聚集性病例的現(xiàn)象做出的一種推測，我們也高度關(guān)注這種家庭聚集性病例，并在深入分析看是哪種可能性大，是先發(fā)生禽傳人，再出現(xiàn)人傳人感染，還是他們有共同暴露史或分別暴露于病毒污染的物品或環(huán)境所致。

記者：目前77個病例中有40%的人是沒有接觸過禽類的，在我們的調(diào)查中，傳染來源包括傳播途徑是不是還沒有辦法得到？工作的難度究竟在哪里？怎么才能確認(rèn)？如果確認(rèn)不了的時候，將來某天病毒變異為人傳人的時候我們有什么辦法應(yīng)對？

馮子健：我們做任何的流行病學(xué)調(diào)查或現(xiàn)場調(diào)查的時候都有這樣的困難，不是每個病人都能清晰回憶暴露史，比如，H5N1禽流感病例中，50%的病人可以明確地知道他發(fā)病之前的接觸史，另外50%是回憶不起來的，還有一個困難是發(fā)現(xiàn)病人并對他進(jìn)行訪問調(diào)查時已經(jīng)處于危重狀態(tài)，無法和他進(jìn)行詢問，所以病例的暴露信息是很難獲得的，只好等他痊愈或者請他家屬回憶，但病人病前詳細(xì)的生活活動經(jīng)歷很難靠別人來提供。也有個別情況是病人不愿意提供詳細(xì)的病前活動史、接觸史，有各種各樣的調(diào)查的困難。但并不影響目前我們對這種疾病的傳播方式、感染病原的認(rèn)識。目前我們的推斷還是從禽到人的傳染，即暴露于禽污染的環(huán)境或者直接接觸禽，然后導(dǎo)致感染，這是最主要的。我們的一個非常重要的認(rèn)識就是城市的活禽市場現(xiàn)宰現(xiàn)賣是導(dǎo)致發(fā)病的危險因素。大家去菜市場買菜都有這樣的經(jīng)驗，在活禽攤檔往往有一個褪毛的設(shè)備，里面有熱水，把雞放在里面高速轉(zhuǎn)動，這樣就容易形成氣溶膠，如果有病毒的話，從它附近經(jīng)過的人就有可能吸入，這都是我們所懷疑的重要的導(dǎo)致人感染的暴露環(huán)境。目前沒有證據(jù)表明加工和食用雞肉、白條雞、雞蛋導(dǎo)致感染。如果做好烹飪衛(wèi)生，烹飪雞肉或雞蛋時，加熱熟透，是安全的。一般來說，病毒這樣的微生物在死亡動物的尸體上存活的時間是非常有限的。

記者：請問針對這個新病毒有什么有效診療途徑？治療中的病人情況如何？有沒有有效的治愈路徑？

李興旺：最早發(fā)現(xiàn)的上海病例的治療很復(fù)雜，因為這個病畢竟是從禽類傳染，感染之后人的器官和病毒結(jié)合，感染在下呼吸道，這些病人一旦變成肺炎之后，這個肺炎要比一般的甲流這種肺炎的進(jìn)展要快，到這個程度治療確實就比較晚了。上周衛(wèi)生計生委發(fā)布了第二版診療方案，其中提到一個問題，治療要往前提，提到在肺炎之前，也就是在流感的情況下進(jìn)行治療，因為研究已經(jīng)表明，達(dá)菲對這個病毒是有效的，但這個藥物有個特點，最好在36小時之內(nèi)，不超過48小時之內(nèi)用藥有效，超過這個時間效果就要大打折扣，前期的患者一般是5天、7天、10天以后，病情嚴(yán)重了才到醫(yī)院就診，這時已經(jīng)失去了診療的先機。像北京的病例，這個7歲的女童病情并不是不重，因為8個小時我們確診為肺炎，到十幾個小時的時候我們做淋巴細(xì)胞，只有650個，CT4細(xì)胞只有130個，這些都預(yù)示著嚴(yán)重感染的癥狀，但所幸發(fā)現(xiàn)得比較早，在15小時達(dá)菲用藥之后病情得到控制，比如CT4細(xì)胞在第二天早上用藥幾個小時的時候只有130，但恢復(fù)到第三天已經(jīng)到700多，包括淋巴細(xì)胞也上來了，這些結(jié)果都預(yù)示著用藥要往前提。凡是有流感癥狀的人，一是要采集標(biāo)本，第二就是要給予藥物治療，這樣能夠使他向肺炎發(fā)展的階段能控制下來，爭取控制時間，這樣往重癥發(fā)展的比例會降低，從北京的病例好像能看出這樣的苗頭。

記者：之前世衛(wèi)組織有消息說，在人和人當(dāng)中，如果是無保護(hù)高密度的接觸也可以導(dǎo)致有限的人傳人，請問什么程度的人傳人才會導(dǎo)致大流行，我們目前距離大流行的風(fēng)險還有多遠(yuǎn)？

馮子?。簞游飦碓吹牧鞲懈腥救祟悾谝?，感染人是偶然現(xiàn)象，大家可以想象，平常暴露于禽的環(huán)境的人數(shù)是很龐大的，但發(fā)病是非常少的，說明禽流感病毒并不是很輕易地能感染人，大多數(shù)人對新的禽流感病毒并不易感，這點可以從病毒學(xué)研究分析結(jié)果上判斷出來。第二，它既然可以從禽偶然感染人類，如果人感染了以后，從理論上講，也可以導(dǎo)致人群中和他密切接觸的某些特定的、非常少見的易感者感染，這就是所謂的有限的人傳人，但不會出現(xiàn)一個人感染幾個人的現(xiàn)象以及多代傳播。一個人感染幾個人，這幾個人再往下傳播，這在流行病學(xué)上叫有效人傳人，現(xiàn)在并沒有發(fā)生這種情況。對目前發(fā)現(xiàn)家庭聚集性病例，我們還沒有作出清晰的判斷是有限的人傳人導(dǎo)致的，還是共同的禽的暴露或分別暴露所致，現(xiàn)在還不完全能夠確定，我們一直在關(guān)注和研究。但是，即便有少數(shù)的家庭聚集性病例出現(xiàn)，也不意味著病毒已經(jīng)具備了有效人傳人的能力。大家知道，從H5N1首次被發(fā)現(xiàn)能夠感染人，到現(xiàn)在發(fā)生了多起家庭聚集性病例，但是已經(jīng)持續(xù)十?dāng)?shù)年了，仍然維持從禽到人的傳染，而且感染人數(shù)有限，全球數(shù)百例，中國共45例。

記者：從疫情發(fā)生以后，我們提出來早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療的防控策略。請問，個人如果出于安全、恐慌或者其他原因的考慮而申請檢測的，是什么樣的程序？該怎么處理？地方有沒有這樣的主動權(quán)？

馮子?。簭奈覀冇^察到的六七十例病例所看到的病人早期的主要是發(fā)燒、咳嗽等上呼吸道感染。如果出現(xiàn)這樣的癥狀，請盡早就醫(yī)，由醫(yī)生根據(jù)診療指南和診療規(guī)范給出是否要做檢測的建議。我覺得沒有必要自行到醫(yī)療機構(gòu)或到疾控機構(gòu)去尋求檢測，特別是在沒有癥狀的時候，比如剛才我聽到有人說，有的人早晨吃了雞蛋，突然聽了禽流感的報道，沒有任何癥狀，就跑到醫(yī)院里要求檢測，這實在是沒有必要的。任何檢測、診療的診查都要聽從醫(yī)生的建議。

記者：目前在北京查出的病毒和在華東地區(qū)查出的病毒是否有一定的區(qū)別？有沒有變化？

馮子健：我不是病毒學(xué)家，很難對你的問題作深入回答，但據(jù)我所知病毒并沒有那樣快速變異。因為剛剛獲得北京這個小病人的病毒樣本，正在做檢測，等結(jié)果出來以后會及時公布。

記者：前一段時間衛(wèi)生計生委和科技部聯(lián)合啟動了疫苗的研發(fā)，我記得在啟動之前的一天我采訪專家還說不具備疫苗研發(fā)的條件，但第二天已經(jīng)發(fā)布聯(lián)合研發(fā)了，請問研發(fā)是出于什么考慮？經(jīng)費是多少？是哪幾個單位聯(lián)合做的？

馮子?。何也徽莆諟?zhǔn)確的消息，但我知道，不管是科技部、衛(wèi)生計生委還是相關(guān)企業(yè)、科研機構(gòu)，都在積極推動和開展疫苗研究準(zhǔn)備，國際上也在做，像美國CDC和它的合作伙伴、英國的生物制品標(biāo)準(zhǔn)研究所等等，都在啟動疫苗的研究工作?，F(xiàn)階段疫苗的研究工作主要是毒株的選擇、確定，疫苗生產(chǎn)的技術(shù)路線是選用基因重組還是用病毒本身直接進(jìn)行培養(yǎng)生產(chǎn)、然后滅活，制備疫苗，現(xiàn)在這些都還沒有確定，都處在研究階段?，F(xiàn)在相應(yīng)的工作都在積極的推進(jìn)中。研究研制出來以后疫苗的使用對象、使用策略，還要再等一段時間才有答案。

記者：靈敏的病例發(fā)現(xiàn)在國際上倍受好評，請問具體的策略是什么？相應(yīng)的有沒有調(diào)整？農(nóng)村發(fā)現(xiàn)病例之后，新農(nóng)合政策怎么支持？

馮子?。何覀儑蚁掳l(fā)的第二版診療指南調(diào)整了病人的診斷程序，把關(guān)口往前移了，原來以重癥肺炎發(fā)現(xiàn)作為發(fā)現(xiàn)病人的入口，現(xiàn)在提前到了流感樣病例，就是發(fā)燒38 ℃ 以上、有急性呼吸道感染癥狀的病人，推薦醫(yī)生對他進(jìn)行快速實驗室篩查，有一種快診試劑，可以檢測甲型流感的通用抗原，如果陽性，在這個時候就可以及時實施抗病毒治療；或者采用通用甲型流感的核酸檢測方法，即PCR檢測方法，如果是陽性，也可以進(jìn)入到抗病毒治療。但大家知道，快診試劑的敏感度不夠高，如果是真病人的話，可能有將近一半或少于一半會漏掉，為了彌補這個不足，又作了新的推薦，就是再加上相應(yīng)的臨床和流行病證據(jù)，如果有的話，也可以嘗試使用抗病毒治療，一個是發(fā)高燒38 ℃ 以上的病人如果有慢性基礎(chǔ)性疾病，因為我們知道，流感對慢性基礎(chǔ)性疾病的人容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在診療方案中建議可以先啟動實施抗病毒治療。另外，如果病人有比較明確的禽類暴露史，在這種情況下再有流感樣疾病，也可以對他實施抗病毒治療。剛才李興旺主任說達(dá)菲治療北京的那位小病人是有效的，也是人基于這樣的考慮。我們現(xiàn)在畢竟還沒有獲得對H7N9有臨床療效的證據(jù)，但我們現(xiàn)在有初步證據(jù)，一個是基因測序發(fā)現(xiàn)它對病毒是敏感的，二是對病毒做了體外試驗，就是在細(xì)胞培養(yǎng)里做試驗，證明它對是神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物是敏感的。雖然沒有臨床療效證據(jù)，但是為了避免輕癥病人向重癥發(fā)展，通過抗病毒治療進(jìn)行干預(yù)，這方面是我們采取的相對比較積極的措施，來達(dá)到病人早診、早治，減少重癥發(fā)生和減少死亡的目的。相信隨著以后經(jīng)驗和數(shù)據(jù)的不斷積累，可以對進(jìn)一步早診、早發(fā)現(xiàn)、早識別、如何正確把握抗病毒治療藥物使用的時機會有更多的經(jīng)驗。

諸宏明：我講一下農(nóng)民治療的問題。從近年來看，新農(nóng)合能夠比較快地做好政策的支持和配合，支持做好傳染病的防控，包括前幾年的甲流、手足口和現(xiàn)在的H7N9禽流感防控，我們都在第一時間做好醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和配合。昨天已經(jīng)發(fā)布了通知，就是要做好新農(nóng)合支持禽流感防控的工作，主要內(nèi)容有三條，一是定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，二是報銷范圍，三是報銷比例。首先，從定點醫(yī)療機構(gòu)來說，目前已經(jīng)明確，承擔(dān)H7N9禽流感重癥患者診療的醫(yī)療機構(gòu)全部作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)對待。報銷范圍符合現(xiàn)在診療方案的藥品和診療項目的，全部納入報銷范圍，保證患者得到及時救治。三是報銷比例，現(xiàn)在診治疾病都需要在省一級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行救治，我們要求在省級醫(yī)療機構(gòu)救治的報銷比例執(zhí)行縣級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例或者新農(nóng)合大病保障的報銷政策，使參合農(nóng)民患者能夠盡可能快、盡可能方便地診治，避免因為費用問題而影響和耽誤治療。

記者：此次應(yīng)對H7N9疫情，我國的應(yīng)急體系運轉(zhuǎn)起來還存在哪些問題？

馮子?。哼@次我們的整個應(yīng)對，不管是從疾病的發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)，到采取控制措施，包括及時啟動應(yīng)急機制，啟動聯(lián)防聯(lián)控機制，應(yīng)該說都是非?？斓模胧┮脖容^有力，總體上前期應(yīng)對工作、應(yīng)急管理還是比較順暢的，運轉(zhuǎn)也比較高效。應(yīng)該說，在短短的十幾天時間里表現(xiàn)還是相當(dāng)不錯的，這是從我個人的觀點來觀察，總體還不錯。當(dāng)然還有很多方面需要進(jìn)一步改進(jìn)，比如進(jìn)一步加強協(xié)調(diào)，進(jìn)一步加強信息溝通等方面都在不斷改進(jìn)。應(yīng)該長期持續(xù)不斷地加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)人力資源的投入和裝備、設(shè)備條件改進(jìn)，這是長期要做的事情，通過持續(xù)不斷的努力，使我們的整個衛(wèi)生體系今后能夠更有效應(yīng)對各種各樣的突發(fā)事件，使應(yīng)對體系有更好的表現(xiàn)。

記者：能否給我們介紹一下人傳人的證據(jù)是指什么？一旦出現(xiàn)人傳人，咱們有沒有相應(yīng)的預(yù)案？

馮子健：大家最近常常聽到兩個人傳人的術(shù)語，一個是有限的人傳人，一個叫有效的人傳人，即持續(xù)的人傳人。有限的人傳人，我們可以看H5N1禽流感的例子，國內(nèi)、國際上曾經(jīng)發(fā)生數(shù)起家庭聚集病例，我們懷疑其中有些是有限的人傳人，這種人傳人是非常偶然發(fā)生的，多半和家庭的易感相關(guān)，患者往往是親子關(guān)系，有遺傳易感性，有血親關(guān)系，在人群中有少數(shù)特定人具有某種易感的生理機制，所以他能夠被感染。這種情況一般不會出現(xiàn)多代傳染，頂多有二代病人，不會再出現(xiàn)三代病人和更多病人，而且一般不會出現(xiàn)一個人傳染多個二代病例，這就是有限的人傳人。當(dāng)然主要的還是這個病毒的病毒學(xué)特征所決定的，它不具備可以有效地結(jié)合人的呼吸道上皮細(xì)胞的能力，它和人類的流感病毒不一樣，人類流感病毒可以非常容易地結(jié)合到人的呼吸道上皮細(xì)胞上，然后侵入人體，并且在人體內(nèi)復(fù)制、增殖。這是非常不同的，它只能在比例非常低的人群中發(fā)生。

另外我們最近也經(jīng)常會提到有效的人傳人/持續(xù)的人傳人，這是當(dāng)這個疾病演變成一個人類流感病毒的時候發(fā)生這樣的情況。大家在甲型H1N1流感流行期間經(jīng)?？吹接腥巳旱谋┌l(fā)，比如在學(xué)校里、在社區(qū)里，有很多病人出現(xiàn)，一個病人可以傳染數(shù)個病人，可以持續(xù)傳播。如果我們仔細(xì)調(diào)查的話，可以發(fā)現(xiàn)一代病人、二代病人、三代病人，可以看到清晰的傳播鏈，疾病還可以遠(yuǎn)距離傳播，這叫有效的人傳人。

目前沒有任何證據(jù)表明H7N9有持續(xù)傳染的能力，不光中國疾控中心，這也是國際上的公共衛(wèi)生機構(gòu)和疾控機構(gòu)對它的共同認(rèn)識。

我們國家制定有流感大流行應(yīng)急預(yù)案，對大流行應(yīng)對已經(jīng)采取了適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，大流行應(yīng)對準(zhǔn)備工作應(yīng)該是持續(xù)開展的。

記者：衛(wèi)生計生委發(fā)的兩版禽流感診療方案中都有一些中成藥，最近也發(fā)現(xiàn)民眾搶購非處方藥品的行為，請問這類藥品在健康時吃是否真的有預(yù)防作用？

李興旺：我是不贊成用藥品作為預(yù)防的，比如達(dá)菲，你吃了達(dá)菲以后，體內(nèi)有達(dá)菲，病毒過來了才有作用，如果沒有病毒來，你吃了這個藥以后就代謝了。不管什么藥，在沒有病的時候吃都是沒有作用的。這些藥都是治療用藥，都要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

記者：現(xiàn)在沒有發(fā)生孕婦傳染的病例，但是像孕婦這個群體的預(yù)防，尤其是治療方面，特別需要注意什么？

李興旺：從流感治療的經(jīng)驗來看，在27周，即早期妊娠以前，她的感覺和一般人沒什么區(qū)別。我們可能更關(guān)注的是中晚期的孕婦，這個人群一旦感染流感之后，就是高危人群。在治療上，對這個人群要積極治療，而且在中晚期之后這些藥物可能對胎兒造成一定的影響，孕產(chǎn)婦又是高危人群，要積極治療。至于早期的孕婦，還要做評估，現(xiàn)在都講究優(yōu)生優(yōu)育，早期治療的利弊要評估之后由醫(yī)生決定，千萬不要自行判斷。

記者：上海市4月16日通報了一例回顧性患兒病例，3月17日患兒在長沙出現(xiàn)流感樣癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并采樣送國家疾控中心檢測，為什么剛剛通報？

馮子?。夯純菏窍群笤陂L沙市和湖南省疾控中心進(jìn)行的初步實驗室檢測，國家疾控中心要對標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢測復(fù)核，上海、長沙要對患兒的暴露史和接觸史，以及**進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，需要三方對數(shù)據(jù)資料反復(fù)交流核對，因此需要更長的時間進(jìn)行確診。