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　　時 間：2013年4月17日
地 點：衛(wèi)生計生委五層會議室
主持人：宋樹立
出 席：馮子健 中國疾病預防控制中心衛(wèi)生應急中心主任
李興旺 北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療中心主任
諸宏明 原衛(wèi)計委農(nóng)衛(wèi)司合作醫(yī)療處處長

記者：北京在篩查當中發(fā)現(xiàn)有健康人攜帶H7N9病毒的現(xiàn)象，攜帶之后會不會一定出現(xiàn)病癥？如果篩查時發(fā)現(xiàn)自己是攜帶者的話該怎么辦？接下來會否開展全國性篩查？

李興旺：這個病例是什么狀況，因為時間還短，到底是疾病攜帶還是病毒感染之后還沒有出現(xiàn)臨床癥狀，還需要時間來驗證。

馮子?。耗壳靶l(wèi)生計生委并沒有要求開展篩查，現(xiàn)在主要的防控措施還是放在衛(wèi)生計生委所發(fā)布的防控方案中要求的各項監(jiān)測和防控措施的落實上。目前沒有證據(jù)表明我們需要改變所采取的各項防控措施。對于疫情發(fā)生地開展的主動監(jiān)測方式，從我個人角度，我認為還是值得鼓勵的，因為畢竟我們對這個病的認識還有限，做一些這樣的調(diào)查和研究工作，對我們認識這個疾病的特征還是有幫助的。

記者：昨天晚上上海報了5例回顧性診斷病例，請問五院的4例的具體情況能否公布？是不是包括上海一家三口不明原因肺炎的病例？這幾個病例都是五院的，再加上之前確診的病例，共有6個病例，還能定義為它的人傳人的能力需要重新評估？

馮子?。哼@幾個病例確實是最早調(diào)查和檢測的上海第五人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的原因不明肺炎病人，是這個疾病確認之前送檢的病例標本。開始這幾個病例的核酸檢測是陰性的。其中兩例病例的標本在細胞上經(jīng)多代盲傳分離到了H7N9病毒，另外兩例沒有獲得可以分離病毒的有效標本，后來對采集的雙份血清進行了檢測，經(jīng)檢測抗體4倍增高，即急性期的血清中的抗體滴度都是小于1：10，而恢復期血清都有四倍或四倍以上升高，也可以確認感染了H7N9病毒。這里包括您所說的已經(jīng)治愈出院李姓家庭的長子的病例，他就是血清檢測確診病人。這樣，李家三個病人有兩個人已經(jīng)確診，另外一人因已經(jīng)去世無法采集標本。這是一起家庭聚集性的病例，至于父子三人是共同暴露于禽類或其污染的環(huán)境還是相互之間傳染所導致的，目前仍然還在調(diào)查中，沒有作最后結(jié)論。這起家庭聚集性病例從總體上并沒有改變我們對這個疾病特征的認識，仍然是從禽到人傳染，沒有發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。

記者：我看香港衛(wèi)計委門對香港醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出了通知，有極細微的人傳人的可能性，不知道是否和香港溝通過他們發(fā)這個通知的證據(jù)，有什么警示讓他們發(fā)了這個通知？

馮子?。合愀酃残l(wèi)生機構(gòu)發(fā)表這樣的看法也是基于目前我們所看到的家庭聚集性病例的現(xiàn)象做出的一種推測，我們也高度關注這種家庭聚集性病例，并在深入分析看是哪種可能性大，是先發(fā)生禽傳人，再出現(xiàn)人傳人感染，還是他們有共同暴露史或分別暴露于病毒污染的物品或環(huán)境所致。

記者：目前77個病例中有40%的人是沒有接觸過禽類的，在我們的調(diào)查中，傳染來源包括傳播途徑是不是還沒有辦法得到？工作的難度究竟在哪里？怎么才能確認？如果確認不了的時候，將來某天病毒變異為人傳人的時候我們有什么辦法應對？

馮子健：我們做任何的流行病學調(diào)查或現(xiàn)場調(diào)查的時候都有這樣的困難，不是每個病人都能清晰回憶暴露史，比如，H5N1禽流感病例中，50%的病人可以明確地知道他發(fā)病之前的接觸史，另外50%是回憶不起來的，還有一個困難是發(fā)現(xiàn)病人并對他進行訪問調(diào)查時已經(jīng)處于危重狀態(tài)，無法和他進行詢問，所以病例的暴露信息是很難獲得的，只好等他痊愈或者請他家屬回憶，但病人病前詳細的生活活動經(jīng)歷很難靠別人來提供。也有個別情況是病人不愿意提供詳細的病前活動史、接觸史，有各種各樣的調(diào)查的困難。但并不影響目前我們對這種疾病的傳播方式、感染病原的認識。目前我們的推斷還是從禽到人的傳染，即暴露于禽污染的環(huán)境或者直接接觸禽，然后導致感染，這是最主要的。我們的一個非常重要的認識就是城市的活禽市場現(xiàn)宰現(xiàn)賣是導致發(fā)病的危險因素。大家去菜市場買菜都有這樣的經(jīng)驗，在活禽攤檔往往有一個褪毛的設備，里面有熱水，把雞放在里面高速轉(zhuǎn)動，這樣就容易形成氣溶膠，如果有病毒的話，從它附近經(jīng)過的人就有可能吸入，這都是我們所懷疑的重要的導致人感染的暴露環(huán)境。目前沒有證據(jù)表明加工和食用雞肉、白條雞、雞蛋導致感染。如果做好烹飪衛(wèi)生，烹飪雞肉或雞蛋時，加熱熟透，是安全的。一般來說，病毒這樣的微生物在死亡動物的尸體上存活的時間是非常有限的。

記者：請問針對這個新病毒有什么有效診療途徑？治療中的病人情況如何？有沒有有效的治愈路徑？

李興旺：最早發(fā)現(xiàn)的上海病例的治療很復雜，因為這個病畢竟是從禽類傳染，感染之后人的器官和病毒結(jié)合，感染在下呼吸道，這些病人一旦變成肺炎之后，這個肺炎要比一般的甲流這種肺炎的進展要快，到這個程度治療確實就比較晚了。上周衛(wèi)生計生委發(fā)布了第二版診療方案，其中提到一個問題，治療要往前提，提到在肺炎之前，也就是在流感的情況下進行治療，因為研究已經(jīng)表明，達菲對這個病毒是有效的，但這個藥物有個特點，最好在36小時之內(nèi)，不超過48小時之內(nèi)用藥有效，超過這個時間效果就要大打折扣，前期的患者一般是5天、7天、10天以后，病情嚴重了才到醫(yī)院就診，這時已經(jīng)失去了診療的先機。像北京的病例，這個7歲的女童病情并不是不重，因為8個小時我們確診為肺炎，到十幾個小時的時候我們做淋巴細胞，只有650個，CT4細胞只有130個，這些都預示著嚴重感染的癥狀，但所幸發(fā)現(xiàn)得比較早，在15小時達菲用藥之后病情得到控制，比如CT4細胞在第二天早上用藥幾個小時的時候只有130，但恢復到第三天已經(jīng)到700多，包括淋巴細胞也上來了，這些結(jié)果都預示著用藥要往前提。凡是有流感癥狀的人，一是要采集標本，第二就是要給予藥物治療，這樣能夠使他向肺炎發(fā)展的階段能控制下來，爭取控制時間，這樣往重癥發(fā)展的比例會降低，從北京的病例好像能看出這樣的苗頭。

記者：之前世衛(wèi)組織有消息說，在人和人當中，如果是無保護高密度的接觸也可以導致有限的人傳人，請問什么程度的人傳人才會導致大流行，我們目前距離大流行的風險還有多遠？

馮子?。簞游飦碓吹牧鞲懈腥救祟?，第一，感染人是偶然現(xiàn)象，大家可以想象，平常暴露于禽的環(huán)境的人數(shù)是很龐大的，但發(fā)病是非常少的，說明禽流感病毒并不是很輕易地能感染人，大多數(shù)人對新的禽流感病毒并不易感，這點可以從病毒學研究分析結(jié)果上判斷出來。第二，它既然可以從禽偶然感染人類，如果人感染了以后，從理論上講，也可以導致人群中和他密切接觸的某些特定的、非常少見的易感者感染，這就是所謂的有限的人傳人，但不會出現(xiàn)一個人感染幾個人的現(xiàn)象以及多代傳播。一個人感染幾個人，這幾個人再往下傳播，這在流行病學上叫有效人傳人，現(xiàn)在并沒有發(fā)生這種情況。對目前發(fā)現(xiàn)家庭聚集性病例，我們還沒有作出清晰的判斷是有限的人傳人導致的，還是共同的禽的暴露或分別暴露所致，現(xiàn)在還不完全能夠確定，我們一直在關注和研究。但是，即便有少數(shù)的家庭聚集性病例出現(xiàn)，也不意味著病毒已經(jīng)具備了有效人傳人的能力。大家知道，從H5N1首次被發(fā)現(xiàn)能夠感染人，到現(xiàn)在發(fā)生了多起家庭聚集性病例，但是已經(jīng)持續(xù)十數(shù)年了，仍然維持從禽到人的傳染，而且感染人數(shù)有限，全球數(shù)百例，中國共45例。

記者：從疫情發(fā)生以后，我們提出來早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療的防控策略。請問，個人如果出于安全、恐慌或者其他原因的考慮而申請檢測的，是什么樣的程序？該怎么處理？地方有沒有這樣的主動權？

馮子?。簭奈覀冇^察到的六七十例病例所看到的病人早期的主要是發(fā)燒、咳嗽等上呼吸道感染。如果出現(xiàn)這樣的癥狀，請盡早就醫(yī)，由醫(yī)生根據(jù)診療指南和診療規(guī)范給出是否要做檢測的建議。我覺得沒有必要自行到醫(yī)療機構(gòu)或到疾控機構(gòu)去尋求檢測，特別是在沒有癥狀的時候，比如剛才我聽到有人說，有的人早晨吃了雞蛋，突然聽了禽流感的報道，沒有任何癥狀，就跑到醫(yī)院里要求檢測，這實在是沒有必要的。任何檢測、診療的診查都要聽從醫(yī)生的建議。

記者：目前在北京查出的病毒和在華東地區(qū)查出的病毒是否有一定的區(qū)別？有沒有變化？

馮子健：我不是病毒學家，很難對你的問題作深入回答，但據(jù)我所知病毒并沒有那樣快速變異。因為剛剛獲得北京這個小病人的病毒樣本，正在做檢測，等結(jié)果出來以后會及時公布。

記者：前一段時間衛(wèi)生計生委和科技部聯(lián)合啟動了疫苗的研發(fā)，我記得在啟動之前的一天我采訪專家還說不具備疫苗研發(fā)的條件，但第二天已經(jīng)發(fā)布聯(lián)合研發(fā)了，請問研發(fā)是出于什么考慮？經(jīng)費是多少？是哪幾個單位聯(lián)合做的？

馮子?。何也徽莆諟蚀_的消息，但我知道，不管是科技部、衛(wèi)生計生委還是相關企業(yè)、科研機構(gòu)，都在積極推動和開展疫苗研究準備，國際上也在做，像美國CDC和它的合作伙伴、英國的生物制品標準研究所等等，都在啟動疫苗的研究工作?，F(xiàn)階段疫苗的研究工作主要是毒株的選擇、確定，疫苗生產(chǎn)的技術路線是選用基因重組還是用病毒本身直接進行培養(yǎng)生產(chǎn)、然后滅活，制備疫苗，現(xiàn)在這些都還沒有確定，都處在研究階段?，F(xiàn)在相應的工作都在積極的推進中。研究研制出來以后疫苗的使用對象、使用策略，還要再等一段時間才有答案。

記者：靈敏的病例發(fā)現(xiàn)在國際上倍受好評，請問具體的策略是什么？相應的有沒有調(diào)整？農(nóng)村發(fā)現(xiàn)病例之后，新農(nóng)合政策怎么支持？

馮子?。何覀儑蚁掳l(fā)的第二版診療指南調(diào)整了病人的診斷程序，把關口往前移了，原來以重癥肺炎發(fā)現(xiàn)作為發(fā)現(xiàn)病人的入口，現(xiàn)在提前到了流感樣病例，就是發(fā)燒38 ℃ 以上、有急性呼吸道感染癥狀的病人，推薦醫(yī)生對他進行快速實驗室篩查，有一種快診試劑，可以檢測甲型流感的通用抗原，如果陽性，在這個時候就可以及時實施抗病毒治療；或者采用通用甲型流感的核酸檢測方法，即PCR檢測方法，如果是陽性，也可以進入到抗病毒治療。但大家知道，快診試劑的敏感度不夠高，如果是真病人的話，可能有將近一半或少于一半會漏掉，為了彌補這個不足，又作了新的推薦，就是再加上相應的臨床和流行病證據(jù)，如果有的話，也可以嘗試使用抗病毒治療，一個是發(fā)高燒38 ℃ 以上的病人如果有慢性基礎性疾病，因為我們知道，流感對慢性基礎性疾病的人容易導致嚴重并發(fā)癥，所以在診療方案中建議可以先啟動實施抗病毒治療。另外，如果病人有比較明確的禽類暴露史，在這種情況下再有流感樣疾病，也可以對他實施抗病毒治療。剛才李興旺主任說達菲治療北京的那位小病人是有效的，也是人基于這樣的考慮。我們現(xiàn)在畢竟還沒有獲得對H7N9有臨床療效的證據(jù)，但我們現(xiàn)在有初步證據(jù)，一個是基因測序發(fā)現(xiàn)它對病毒是敏感的，二是對病毒做了體外試驗，就是在細胞培養(yǎng)里做試驗，證明它對是神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物是敏感的。雖然沒有臨床療效證據(jù)，但是為了避免輕癥病人向重癥發(fā)展，通過抗病毒治療進行干預，這方面是我們采取的相對比較積極的措施，來達到病人早診、早治，減少重癥發(fā)生和減少死亡的目的。相信隨著以后經(jīng)驗和數(shù)據(jù)的不斷積累，可以對進一步早診、早發(fā)現(xiàn)、早識別、如何正確把握抗病毒治療藥物使用的時機會有更多的經(jīng)驗。

諸宏明：我講一下農(nóng)民治療的問題。從近年來看，新農(nóng)合能夠比較快地做好政策的支持和配合，支持做好傳染病的防控，包括前幾年的甲流、手足口和現(xiàn)在的H7N9禽流感防控，我們都在第一時間做好醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和配合。昨天已經(jīng)發(fā)布了通知，就是要做好新農(nóng)合支持禽流感防控的工作，主要內(nèi)容有三條，一是定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，二是報銷范圍，三是報銷比例。首先，從定點醫(yī)療機構(gòu)來說，目前已經(jīng)明確，承擔H7N9禽流感重癥患者診療的醫(yī)療機構(gòu)全部作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)對待。報銷范圍符合現(xiàn)在診療方案的藥品和診療項目的，全部納入報銷范圍，保證患者得到及時救治。三是報銷比例，現(xiàn)在診治疾病都需要在省一級醫(yī)療機構(gòu)進行救治，我們要求在省級醫(yī)療機構(gòu)救治的報銷比例執(zhí)行縣級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例或者新農(nóng)合大病保障的報銷政策，使參合農(nóng)民患者能夠盡可能快、盡可能方便地診治，避免因為費用問題而影響和耽誤治療。

記者：此次應對H7N9疫情，我國的應急體系運轉(zhuǎn)起來還存在哪些問題？

馮子健：這次我們的整個應對，不管是從疾病的發(fā)現(xiàn)、確認，到采取控制措施，包括及時啟動應急機制，啟動聯(lián)防聯(lián)控機制，應該說都是非?？斓?，措施也比較有力，總體上前期應對工作、應急管理還是比較順暢的，運轉(zhuǎn)也比較高效。應該說，在短短的十幾天時間里表現(xiàn)還是相當不錯的，這是從我個人的觀點來觀察，總體還不錯。當然還有很多方面需要進一步改進，比如進一步加強協(xié)調(diào)，進一步加強信息溝通等方面都在不斷改進。應該長期持續(xù)不斷地加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)人力資源的投入和裝備、設備條件改進，這是長期要做的事情，通過持續(xù)不斷的努力，使我們的整個衛(wèi)生體系今后能夠更有效應對各種各樣的突發(fā)事件，使應對體系有更好的表現(xiàn)。

記者：能否給我們介紹一下人傳人的證據(jù)是指什么？一旦出現(xiàn)人傳人，咱們有沒有相應的預案？

馮子?。捍蠹易罱３Ｂ牭絻蓚€人傳人的術語，一個是有限的人傳人，一個叫有效的人傳人，即持續(xù)的人傳人。有限的人傳人，我們可以看H5N1禽流感的例子，國內(nèi)、國際上曾經(jīng)發(fā)生數(shù)起家庭聚集病例，我們懷疑其中有些是有限的人傳人，這種人傳人是非常偶然發(fā)生的，多半和家庭的易感相關，患者往往是親子關系，有遺傳易感性，有血親關系，在人群中有少數(shù)特定人具有某種易感的生理機制，所以他能夠被感染。這種情況一般不會出現(xiàn)多代傳染，頂多有二代病人，不會再出現(xiàn)三代病人和更多病人，而且一般不會出現(xiàn)一個人傳染多個二代病例，這就是有限的人傳人。當然主要的還是這個病毒的病毒學特征所決定的，它不具備可以有效地結(jié)合人的呼吸道上皮細胞的能力，它和人類的流感病毒不一樣，人類流感病毒可以非常容易地結(jié)合到人的呼吸道上皮細胞上，然后侵入人體，并且在人體內(nèi)復制、增殖。這是非常不同的，它只能在比例非常低的人群中發(fā)生。

另外我們最近也經(jīng)常會提到有效的人傳人/持續(xù)的人傳人，這是當這個疾病演變成一個人類流感病毒的時候發(fā)生這樣的情況。大家在甲型H1N1流感流行期間經(jīng)常看到有人群的暴發(fā)，比如在學校里、在社區(qū)里，有很多病人出現(xiàn)，一個病人可以傳染數(shù)個病人，可以持續(xù)傳播。如果我們仔細調(diào)查的話，可以發(fā)現(xiàn)一代病人、二代病人、三代病人，可以看到清晰的傳播鏈，疾病還可以遠距離傳播，這叫有效的人傳人。

目前沒有任何證據(jù)表明H7N9有持續(xù)傳染的能力，不光中國疾控中心，這也是國際上的公共衛(wèi)生機構(gòu)和疾控機構(gòu)對它的共同認識。

我們國家制定有流感大流行應急預案，對大流行應對已經(jīng)采取了適當?shù)臏蕚?，大流行應對準備工作應該是持續(xù)開展的。

記者：衛(wèi)生計生委發(fā)的兩版禽流感診療方案中都有一些中成藥，最近也發(fā)現(xiàn)民眾搶購非處方藥品的行為，請問這類藥品在健康時吃是否真的有預防作用？

李興旺：我是不贊成用藥品作為預防的，比如達菲，你吃了達菲以后，體內(nèi)有達菲，病毒過來了才有作用，如果沒有病毒來，你吃了這個藥以后就代謝了。不管什么藥，在沒有病的時候吃都是沒有作用的。這些藥都是治療用藥，都要在醫(yī)生指導下用藥。

記者：現(xiàn)在沒有發(fā)生孕婦傳染的病例，但是像孕婦這個群體的預防，尤其是治療方面，特別需要注意什么？

李興旺：從流感治療的經(jīng)驗來看，在27周，即早期妊娠以前，她的感覺和一般人沒什么區(qū)別。我們可能更關注的是中晚期的孕婦，這個人群一旦感染流感之后，就是高危人群。在治療上，對這個人群要積極治療，而且在中晚期之后這些藥物可能對胎兒造成一定的影響，孕產(chǎn)婦又是高危人群，要積極治療。至于早期的孕婦，還要做評估，現(xiàn)在都講究優(yōu)生優(yōu)育，早期治療的利弊要評估之后由醫(yī)生決定，千萬不要自行判斷。

記者：上海市4月16日通報了一例回顧性患兒病例，3月17日患兒在長沙出現(xiàn)流感樣癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院就診并采樣送國家疾控中心檢測，為什么剛剛通報？

馮子?。夯純菏窍群笤陂L沙市和湖南省疾控中心進行的初步實驗室檢測，國家疾控中心要對標本進行實驗室檢測復核，上海、長沙要對患兒的暴露史和接觸史，以及**進行流行病學調(diào)查，需要三方對數(shù)據(jù)資料反復交流核對，因此需要更長的時間進行確診。