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《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表的一篇由挪威奧斯陸大學國家醫(yī)院Havard Ove Skjerven 博士和同事們的文章這樣總結(jié)道："看起來按需吸入治療的策略比定期吸入治療更有優(yōu)勢".Skjerven博士在一次電話訪談中對路透社健康說："吸入外消 旋腎上腺素治療在過去30年左右一直是挪威的一種標準療法?；颊咝杞邮芏啻谓o藥，平均每個患者需接受14~15次給藥 ".

    急性細支氣管炎時常導(dǎo)致嬰幼兒住院，目前并無明確的有價值的吸入治療策略--無論是藥物類型還是給藥頻率方面。日前，挪威學者Skjerven博士等人開展了一項研究，旨在評估霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療急性細支氣管炎住院患兒的有效性，并對治療頻率策略進行了比較（按需給藥或固定給藥）。結(jié)果顯示，霧化外消旋腎上腺素的效果并不優(yōu)于霧化生理鹽水。兩種藥物在改善住院時間、吸氧、鼻胃管飼喂、輔助通氣等方面表現(xiàn)相似。而按照患兒實際需要給藥的治療策略明顯優(yōu)于每2小時給藥一次。他們的論文發(fā)表于2013年6月13日NEJM在線版。

    該項大型隨機對照雙盲研究包括8個中心，采用2X2因子設(shè)計，比較了霧化外消旋腎上腺素VS霧化生理鹽水，以及按需給藥VS固定方案給藥（每2小時一次）治療中至重度急性細支氣管炎患兒（小于12月齡）的效果。研究的納入標準為總體臨床評分不小于4分（范圍0至10分，得分愈高，病情愈嚴重）。任何補氧治療、鼻胃管飼喂、或輔助呼吸均予以報道。試驗主要轉(zhuǎn)歸為住院天數(shù)，研究者對試驗數(shù)據(jù)進行意向治療分析。

    研究共納入404名平均年齡4.2個月的急性細支氣管炎患兒，其中59.4%為男孩。霧化外消旋腎上腺素與霧化生理鹽水治療組患兒的住院時間、補氧療法的使用、鼻胃管飼喂、輔助呼吸以及臨床評分自基線（治療前）的相對改善均相似。與固定給藥方案相比，按需給藥可顯著性縮短預(yù)估平均住院時間，（47.6小時（95% 置信區(qū)間[CI], 30.6 至64.6） versus 61.3小時（95% CI, 45.4 to 77.2; P=0.01）），補氧療法的使用也得到減少（38.3% vs. 48.7%, P=0.04），輔助呼吸的使用更少（4.0% vs. 10.8%, P=0.01），吸入治療的患者更少（12.0 vs. 17.0, P<0.001）。

    研究者總結(jié)道，對于急性細支氣管炎患兒的治療，霧化外消旋腎上腺素治療并不比霧化生理鹽水治療更為有效，然而，與固定時間吸入治療相比，按需吸入治療似乎有優(yōu)越性。

    述評：

    紐約市Montefiore醫(yī)學中心兒童醫(yī)院的Alyssa Silver博士（本人與該研究無相關(guān)利益關(guān)系）說："盡管一些試驗和建議顯示支氣管擴張劑對急性細支氣管炎的療效并非最佳，但該藥還是在急性細支氣管炎患兒身上過度使用。還有一項證據(jù)是，進行的另一項研究顯示吸入腎上腺素也同樣無效。"但Silver博士告訴路透社健康，讓她感到驚訝的是按需治療所產(chǎn)生的改善效果。

    由挪威東南部地區(qū)的8個臨床中心和404例不足1歲的患兒參與了一項隨機雙盲試驗。試驗表明，吸入降低黏膜腫脹的腎上腺素，改善了門診患兒的癥狀并降低了住院風險。但是，試驗中未發(fā)現(xiàn)減少了住院患兒的住院時間。Skjerven團隊想進行這樣的試驗，進而證明按需給藥治療是否優(yōu)于固定時間給藥治療。

    Skjerven博士說："常見的給藥方式是在固定時間給藥，可每隔1或2小時給藥，不管患者是否需要給藥，也不管患者是否清醒".當談到給予急性細支氣管炎患兒霧化吸入治療時，最重要的可能就是用藥時機。挪威的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，定期接受吸入外消旋腎上腺素的患兒，其健康狀況并不好于那些定期吸入霧化性生理鹽水的患兒。

    然而，當根據(jù)需要原則，無論是給予藥物或生理鹽水治療時，都可使住院時間減少23% （p=0.01）。那些確定給予按需吸入治療的患兒，其補氧量的需求也可減少21%（p=0.04），并且按需吸入治療對3個月及不足3個月患兒的療效更為顯著。他說："使用按需治療，護士就得不停判斷該患者是否需用藥或該藥是否看起來有效，如該患者病情穩(wěn)定或處于熟睡中，那你就無需喚醒該患者起來用藥".

    不考慮給藥時間，當研究人員僅評判生理鹽水和腎上腺素本身時，兩者在住院時間、補氧量、臨床得分及其他測試方面都基本相同。然而，當他們將按需吸入治療與定期吸入治療進行比較時，無論是否使用腎上腺素，定期吸入組的平均住院時間為61.3小時，而按需吸入組則為47.6小時。使用按需治療，需補氧的患兒數(shù)量從48.7%下降為38.3%,同時吸入治療的平均數(shù)量，定期吸入組為17.0,而按需吸入組則為12.0. Skjerven博士說："嘗試按需治療的主要原因是我們想弄清是否可增加個性化治療并減少給藥次數(shù)，出乎我們意料的是實際結(jié)果顯示更好".他說："在年齡不足3個月的最小患兒中，其療效較顯著，因為對我們來說，該年齡段患兒處于最易患病的階段。實際上按需治療可大大縮短住院時間，可縮短24小時".患兒中終止治療的比例為20.5%,主要出現(xiàn)在生理鹽水組，主要原因是該治療看起來失敗了。但兩組的停用率差無統(tǒng)計學意義。

    為什么按需治療會更好？

    Skjerven 博士說："請記住，我們使用無漏式面罩貼在臉上，給予100%氧和高劑量腎上腺素，給藥次數(shù)高達1小時給藥一次。這樣非常有可能使患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。許多患兒開始尖叫，同時他們對這種方法顯然感到不舒服".

    他說："在重癥監(jiān)護病房有一種稱為最低處理的概念，在那里，你試圖集合各種處理過程并盡可能讓睡眠時間最長以盡量幫助恢復(fù)。我們推測這個概念可轉(zhuǎn)移至不足3個月的患兒，這樣對我們來說是合情合理的".他說："這些結(jié)果無疑會導(dǎo)致在挪威的指導(dǎo)原則發(fā)生變更，同時我們期盼看到這可能會對全球產(chǎn)生何種影響".

    Silver博士表示，支氣管擴張療法可能仍然是普遍的療法，"因為我們并沒有好的治療方案可供選擇。該疾病病程可影響許多嬰兒。是全美不足1歲嬰兒入院的頭號原因。當你看到這些幼小的嬰兒掙扎著呼吸時，人們是多么希望做些事來改善這一狀況".