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    2013年10月14日，美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)（Society of Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI）公布了一個(gè)新的專家共識(shí)文件，提出新的具有“臨床意義”（Clinically Meaningful）的冠脈血運(yùn)重建術(shù)（包括PCI 和 CABG）后心肌梗死（MI）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，替代過去的“通用定義”（universal definition）。【點(diǎn)擊下載共識(shí)文件】

    新的臨床相關(guān)MI定義為術(shù)后48小時(shí)內(nèi)CK-MB升高>10倍ULN（正常值上限）；若無基線CK-MB數(shù)值，則采用肌鈣蛋白I或T升高>70倍ULN.郭藝芳教授認(rèn)為，SCAI新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)CK-MB的診斷價(jià)值優(yōu)于肌鈣蛋白，更加注重臨床結(jié)局，更務(wù)實(shí)更貼近臨床！

    共識(shí)更新的背景

    MI通用定義最初在2000年提出，2007年和2012年分別進(jìn)行了更新。2012年版全球心肌梗死定義PCI相關(guān)性MI為：術(shù)后48小時(shí)肌鈣蛋白（cTn）升高>5倍ULN且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征；CABG后MI定義為：術(shù)后48小時(shí)肌鈣蛋白（cTn）升高>10倍ULN且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征（通用MI定義）。

    鏈接：

    1.2007 ESC/ACCF/AHA/WHF 心肌梗死全球定義

    2.2012 ESC/ACCF/AHA/WHF 心肌梗死全球通用定義（第三版）

    梅奧診所的Issam Moussa博士是新共識(shí)文件的第一作者，指出上述界限值（cutoffs）的選擇隨意性較大，而不是基于上述生物標(biāo)志物（cTn）對(duì)不良臨床預(yù)后結(jié)局的有力證據(jù)做出的。而且通用MI定義中的cutoffs與患者臨床表現(xiàn)相關(guān)性不大，并可能模糊了臨床試驗(yàn)的結(jié)果；此外，采用的肌鈣蛋白水平與血運(yùn)重建術(shù)過程和預(yù)后的相關(guān)性并不強(qiáng)。

    在之前的通用MI定義時(shí)，患者出現(xiàn)無臨床意義的生物標(biāo)志物升高可能被告知發(fā)生“心臟病發(fā)作”（heart attack）然后收住院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，之后大多數(shù)患者會(huì)被除外MI診斷。

    因此，通用MI定義并沒有明確定義心肌標(biāo)志物與不良事件（如死亡和心力衰竭）的關(guān)系，可能影響臨床診療和護(hù)理路徑，并造成嚴(yán)重的后果，這有可能導(dǎo)致對(duì)醫(yī)護(hù)人員能力的誤解。

    新共識(shí)要點(diǎn)概覽

    新共識(shí)文件強(qiáng)調(diào)了PCI術(shù)后流程和獲取基線心臟生物標(biāo)志物水平的重要性，強(qiáng)調(diào)需要區(qū)分CK-MB或cTn水平較基線升高的患者和水平穩(wěn)定、降低及未確認(rèn)是否改變的患者。具體定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表。
 

    Moussa強(qiáng)調(diào)新的“clinically meaningful”定義提出了上述界限值的證據(jù)，而且是基于最好的科學(xué)證據(jù)，大多數(shù)研究證據(jù)支持CK-MB,而不是cTn.

    同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)“我們不想把這個(gè)文件稱為明確聲明（definitive statement）說它是MI的最終定義，因?yàn)檫€有更多的科研工作需要我們?nèi)プ?，還有很多的不確定性。因此，這一新的定義具有很好的包容性和開放性，它旨在引導(dǎo)這一領(lǐng)域進(jìn)行新的討論，并希望這一新的定義能夠改變患者的管理方式和醫(yī)療費(fèi)用，這有助于改善貧困患者的預(yù)后。”

    Moussa認(rèn)為，將有更多的醫(yī)療團(tuán)體接受新定義，因?yàn)橥ㄓ枚x并未在臨床實(shí)踐中得以廣泛應(yīng)用，更重要的是，國家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)（National Cardiovascular Data Registry,NCDR）也不包含血管造影術(shù)后心肌梗死的報(bào)告，其中部分原因是考慮到MI通用定義高估了心梗的實(shí)際發(fā)病率。

    而社區(qū)醫(yī)師更會(huì)閱讀并接受新定義，因?yàn)樗c臨床相關(guān)性更強(qiáng)，更能反應(yīng)真實(shí)的血管造影術(shù)后心肌梗死發(fā)病率。社區(qū)醫(yī)師使用這一新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)后，將更有可能向NCDR等數(shù)據(jù)庫報(bào)告MI病例并使用它來反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量過程。

    值得注意的是，采用這一新的、更加嚴(yán)格的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)遺漏部分冠脈血運(yùn)重建術(shù)后心肌梗死患者，而使這部分患者喪失改善預(yù)后的機(jī)會(huì)。另外，仍然有專家堅(jiān)持認(rèn)為肌鈣蛋白特異性高于CK-MB,更適合作為心肌梗死的標(biāo)志物。也許正如Moussa博士所言，共識(shí)更新將引發(fā)新的討論。

《冠脈血運(yùn)重建術(shù)后心肌梗死的新定義》原文下載：http://ziyuan.iiyi.com/source/down/2368881.html