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    房顫導(dǎo)管消融相關(guān)的房性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱房速）根據(jù)發(fā)生時(shí)間有3種來源，①房顫之前已經(jīng)存在，導(dǎo)致房顫并被房顫掩蓋；②房顫后心房解剖與電學(xué)重構(gòu)所致，也被房顫掩蓋；③房顫導(dǎo)管消融后殘余傳導(dǎo)縫隙或重構(gòu)所致。其機(jī)制則包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明，慢性房顫導(dǎo)管消融有關(guān)房速的機(jī)制80%以上為大折返性。正確的診斷有賴于激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)加拖帶刺激。

    激動(dòng)順序

    激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)呈環(huán)形運(yùn)動(dòng)者不完全等于大折返性房速，可能機(jī)制還有局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動(dòng)。在遠(yuǎn)離最早激動(dòng)點(diǎn)處進(jìn)行拖帶刺激時(shí)，根據(jù)起搏后間期（PPI）容易鑒別診斷，好的PPI提示心動(dòng)過速機(jī)制為大折返性，反之為局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動(dòng)。另外，通過對(duì)側(cè)心腔激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)也易于判斷。

    標(biāo)測(cè)周長(zhǎng)

    標(biāo)測(cè)周長(zhǎng)與心動(dòng)過速周長(zhǎng)接近時(shí)提示房速機(jī)制為大折返性，但標(biāo)測(cè)周長(zhǎng)受很多因素影響，包括：

    ①采集點(diǎn)數(shù)，采集點(diǎn)數(shù)較少時(shí)標(biāo)測(cè)周長(zhǎng)會(huì)比心動(dòng)過速周長(zhǎng)差別較大；②關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于導(dǎo)管不易貼靠部位，喪失部分周長(zhǎng)；③關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于心外膜或特殊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管不能直接到位，必然導(dǎo)致標(biāo)測(cè)周長(zhǎng)喪失。

    PPI

    PPI標(biāo)測(cè)是心動(dòng)過速機(jī)制鑒別診斷最重要的工具之一。多點(diǎn)、尤其是相對(duì)側(cè)心房壁PPI均較好時(shí)幾乎可以肯定大折返機(jī)制，而局灶驅(qū)動(dòng)理論上只有在激動(dòng)起源點(diǎn)刺激時(shí)PPI才有可能比較好，隨著遠(yuǎn)離局灶驅(qū)動(dòng)點(diǎn)PPI與心動(dòng)過速的周長(zhǎng)逐漸增加。

    對(duì)于大折返機(jī)制，PPI也有其局限性，刺激可奪獲部位不一定是大折返關(guān)鍵傳導(dǎo)部位，而關(guān)鍵傳導(dǎo)部位導(dǎo)管不一定能到位或很好貼靠，會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。

    機(jī)制分布

    房顫導(dǎo)管消融、尤其是慢性房顫導(dǎo)管消融后房速主要機(jī)制為大折返性。

    因此，對(duì)于任何表面上看似局灶驅(qū)動(dòng)和局部折返的房速首先應(yīng)持懷疑態(tài)度，這樣有助進(jìn)一步尋找重要證據(jù)并實(shí)現(xiàn)正確診斷。

    消融

    在最關(guān)鍵部位消融可以通過最少的消融實(shí)現(xiàn)最可靠的成功。大折返性心動(dòng)過速理論上在折返環(huán)上任何一個(gè)階段消融都有效，但是消融點(diǎn)數(shù)不同、風(fēng)險(xiǎn)不同、成功率不同。最關(guān)鍵部位消融一般消融點(diǎn)數(shù)最少、風(fēng)險(xiǎn)最小、成功率最高、復(fù)發(fā)率最低。

    北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 董建增 馬長(zhǎng)生