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    上接：為美國(guó)心律學(xué)會(huì)“明智選擇”打分

    這一部分，將探討在哪些具體的情況下，美國(guó)心律學(xué)會(huì)可以更好地應(yīng)用其影響力推動(dòng)臨床工作，其中與電生理學(xué)相關(guān)性最高的包括更換植入式自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、共同決策、房顫治療、心臟再同步治療（CRT）及一些“榮譽(yù)提名”.

    一、我們?yōu)槭裁床粚⒏鼡QICD作為重點(diǎn)？

    正視以下三個(gè)事實(shí)，它們使ICD成為電生理學(xué)中的重頭戲：

    1、更換ICD是臨床常見操作；

    2、現(xiàn)實(shí)情況中，更換ICD（尤其是需修正電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)）的風(fēng)險(xiǎn)很高；

    3、關(guān)于ICD的利弊權(quán)衡始終沒(méi)有定論。

    美國(guó)波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)院的Daniel Kramer、Peter Zimetbaum和Alfred Buxton曾在2012年的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的前瞻性文章板塊提出過(guò)這一重要議題。他們以頗具信服力的論調(diào)指出，更換ICD是改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的契機(jī)之一。他們也讓我們想起了現(xiàn)實(shí)中這一類患者瞬息萬(wàn)變的臨床狀況。2013年心臟節(jié)律學(xué)會(huì)板塊中，賓夕法尼亞大學(xué)的研究者報(bào)告稱，曾接受ICD更換治療的患者中有三分之一不再滿足植入標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，前來(lái)更換ICD的患者可能因?yàn)榇嬖谄渌琉舛拗屏薎CD所帶來(lái)的臨床獲益。事實(shí)上，更換ICD并不只是疾病狀態(tài)的改變：自從第一次植入后，患者的切身體驗(yàn)或許已使他們的治療目標(biāo)發(fā)生了改變。

    鑒于以上理由，我的“更明智選擇”第一條如下：除非你已經(jīng)重新評(píng)估過(guò)ICD治療的臨床凈獲益，以及患者個(gè)人的治療目標(biāo)，否則不要更換ICD.

    二、我們?yōu)槭裁床徽暦款澲委熤械囊粋€(gè)重要問(wèn)題？

    目前房顫治療中最大的錯(cuò)誤，在于節(jié)律控制策略（Rhythm-control strategies）的過(guò)度使用，包括心臟復(fù)律、抗心律失常藥及消融治療等，上述情況尤其高發(fā)于老年人。這是個(gè)概念性的問(wèn)題，房顫常常被作為一種可以“修好”而不是管理的臨床狀況進(jìn)行治療：你有心臟病，心臟病不好，因此你需要治療。這一邏輯在很多情況下或許是對(duì)的，但是要知道，使用延長(zhǎng)QT或QRS的藥物治療失敗率是2/3,而在心房里燒灼或冰凍也有一半失敗了。對(duì)于很多個(gè)案，只要我們告訴房顫患者真相，比如減重及管理危險(xiǎn)因素可以降低疾病癥狀的負(fù)擔(dān)及嚴(yán)重程度，他們自己就可以搞定。

    盡管連將來(lái)會(huì)不會(huì)出現(xiàn)針對(duì)消炎藥過(guò)量的解藥都心存懷疑，但是相信，彼時(shí)臨床醫(yī)師在管理房顫方面將更得心應(yīng)手。2014年，現(xiàn)有的證據(jù)已然清晰，節(jié)律控制策略并不能降低患者卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)（不過(guò)平心而論，房顫消融在觀察性研究中的表現(xiàn)還是可以的）。節(jié)律控制策略對(duì)于那些已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病的、預(yù)期壽命不長(zhǎng)的房顫患者最為適用。總而言之，節(jié)律控制策略將患者置于巨大的臨床風(fēng)險(xiǎn)面前。

    針對(duì)房顫治療的“更明智選擇”應(yīng)為：對(duì)于那些無(wú)癥狀的老年患者及維持竇律希望渺茫的患者，不要開始針對(duì)房顫的節(jié)律控制策略。

    三、我們?yōu)槭裁床恢匾旾CD植入的決策問(wèn)題？

    先來(lái)個(gè)挑戰(zhàn)：從ICD門診隨便找一些患者，問(wèn)幾個(gè)關(guān)于他們自己體內(nèi)ICD的問(wèn)題。問(wèn)問(wèn)他們這是干什么用的；它能不能被關(guān)掉；它能否讓心臟收縮更有力；在植入這個(gè)昂貴的物件之前，他們有沒(méi)有得到足夠詳細(xì)的信息。有研究者做了上面這些事，結(jié)果不容樂(lè)觀，患者對(duì)于ICD基本處于懵懂無(wú)知的狀態(tài)。

    不光是患者自己搞不清楚，醫(yī)生也好不到哪去，關(guān)于ICD的臨床決策問(wèn)題紛爭(zhēng)不斷。在一項(xiàng)規(guī)模不大但很說(shuō)明問(wèn)題的研究中，來(lái)自科羅拉多大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，那些受訪醫(yī)生（他們自己也知道正在被研究）過(guò)度夸大了ICD的臨床獲益，而對(duì)害處卻低調(diào)處理。此項(xiàng)研究結(jié)果令人氣餒：心血管科醫(yī)生對(duì)于白紙黑字的指南的附和似乎阻礙了共同決策（shared decision making）。

    “更明智選擇”又有了好的素材：在確認(rèn)患者已經(jīng)充分絕對(duì)了解ICD治療的臨床獲益、潛在危害及治療期望之前，不要植入ICD.

    四、關(guān)于CRT的只言片語(yǔ)

    在準(zhǔn)備寫這一段之前，我就此詢問(wèn)了一些同事。他們中的許多人提到了CRT.歸納一下，他們的觀點(diǎn)是：對(duì)于那些可能對(duì)該治療反應(yīng)不佳的患者，包括右束支傳導(dǎo)阻滯、QRS間期<130ms或高瘢痕負(fù)荷的患者，不要植入CRT.

    在我看來(lái)，將CRT置于“不”清單里的問(wèn)題在于，這里存在一個(gè)“灰色地帶”:患者對(duì)CRT治療的反應(yīng)可能迥然不同，部分患者臨床獲益可能是巨大的。隨便一個(gè)做CRT植入的電生理醫(yī)生都能舉出幾個(gè)“超級(jí)反應(yīng)患者”（superresponders）的例子，而怎樣算是“超級(jí)反應(yīng)”,目前也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)。不僅如此，至少在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手中，安放LV導(dǎo)聯(lián)不會(huì)增加太多額外的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上原因，我對(duì)將CRT放在“不”清單中持保留意見。

    然而，如果HRS在CRT方面多說(shuō)幾句，我也是贊同的。比如像下邊這樣：只有在充分考慮具有起搏功能的心臟再同步化治療（CRT-P）的可能性之后，才能考慮使用心室再同步心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）

    還有一些“榮譽(yù)提名”,它們或許只涉及臨床中比較細(xì)微的方面，但卻自有其價(jià)值：

    不要將ICD作為一級(jí)預(yù)防用于晚期腎衰竭患者。慢性腎衰（CKD）患者使用ICD難以獲益，這一點(diǎn)并不難理解：首先，CKD是心臟問(wèn)題以外的重要潛在死因；第二，CKD患者發(fā)生血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)升高；第三，導(dǎo)聯(lián)植入增加了靜脈置管的難度。

    不要安排有血管迷走性暈厥病史的患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（TTT）。對(duì)于那些仔細(xì)采集病史及充分觀察客觀體征的臨床醫(yī)師而言，直立傾斜試驗(yàn)很少起到幫助，有時(shí)甚至干擾判斷。

    不要將諸如普羅帕酮或氟卡尼之類的鈉離子通道阻斷劑用于典型的復(fù)發(fā)型房撲患者，因?yàn)檫@些藥物可能創(chuàng)造易于發(fā)生折返性心律失常的環(huán)境，進(jìn)而升高房室間快速傳導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴（CTI）的房撲可被視為外科問(wèn)題，而非內(nèi)科問(wèn)題。通過(guò)導(dǎo)管消融阻斷CTI易于操作，且風(fēng)險(xiǎn)很低。這是治療房撲的更優(yōu)策略。
   

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