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    Her2 陽性的乳腺癌預后較差，曲妥珠單抗（Trastuzumab），作為 Her2 結合的人源化單克隆抗體，可改善 Her2 陽性乳腺癌預后。既往研究顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可降低 II-III 期乳腺癌的復發(fā)率，提高總生存率。對于 Her2 陽性的 I 期乳腺癌，是否該應用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，以及它的絕對獲益，取決于治療方案的毒性反應。

    最近，來自美國 Dana-Farber 癌癥研究所 Tolaney 博士等發(fā)起了一項單組、多中心研究，評估曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療 Her2 陽性的 I 期乳腺癌的預后，且該治療方案的預期毒性反應比傳統(tǒng)輔助治療方案要低。文章發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。

    入選標準：要求病理診斷乳腺癌，且免疫組化顯示 Her2 蛋白 3+,或者熒光原位雜交 Her2 基因擴增（HER2/ 染色體著絲粒 17[CEP17],≥2）。浸潤性腫瘤直徑≤3cm,淋巴結陰性（允許納入僅一個淋巴結微轉移且經腋窩淋巴結清掃的患者）。其他要求包括：造血或肝功能佳、左室射血分數(shù)≥50%,簽署書面知情同意。

    治療方案：紫杉醇按每平方米 80mg 的劑量靜脈輸入，每周一次，持續(xù) 12 周。曲妥珠單抗首劑按每公斤體重 4mg 靜脈輸入，以后每周每公斤體重 2mg,共計 12 劑。12 周后，曲妥珠單抗的劑量可調整為每 3 周每公斤體重 6mg,持續(xù) 40 周，完成一年的靜脈療程。

    行腫塊切除術的患者需要在協(xié)議方案前進行局部放療，或者在紫杉醇治療結束后行全乳放療。放療期間患者繼續(xù)使用曲妥珠單抗治療。激素受體陽性的患者在紫杉醇治療結束后行輔助激素治療。

    心功能評估：評估協(xié)議方案開始后 12 周、6 個月、1 年時的心功能。如果患者診斷 3 級或 4 級的左室射血功能不全，曲妥珠單抗需要停藥。滿足以下條件之一需要停止曲妥珠單抗給藥：射血分數(shù)下降 10-15%,且放療前評估射血分數(shù)至少低于正常下限 1%;射血分數(shù)下降≥16%. 如果兩個條件都滿足，4 周后進行另一項射血分數(shù)評估。如果射血分數(shù)沒有本質上上升，或者連續(xù)兩次給藥中斷，則該患者終止試驗。

    計劃樣本量 400 例患者，如果最終分析時，≤39 例患者出現(xiàn)轉移，該治療方案即為有效。生存率評估采用 Kaplan-Meier 乘積極限法。不良事件發(fā)生率的分析包括 3 級或以上的心臟毒性和神經毒性，95% 的可信區(qū)間。

    研究納入了 2007 年 10 月 9 日——2010 年 9 月 3 日 406 例患者。數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會在 Dana-Farber/ 哈佛癌癥中心回顧了一個半年度基礎上的毒性數(shù)據(jù)。患者平均年齡 55 歲。272 例患者（67.0%）激素受體陽性。這些患者中，62.2% 腫瘤直徑≤1cm,68.3% 腫瘤直徑 >1cm,56.2% 腫瘤處于高分級。而在全部研究患者中，49.5% 腫瘤直徑≤1cm（T1mic ≤0.1cm,T1a 0.1-0.5cm,T1b 0.5-1.0cm）。8.9% 腫瘤直徑 2-3cm（T2）。6 例患者存在淋巴結微轉移。

    356 例患者（87.7%）完成了 52 周的療程，24 例因心臟或神經毒性終止治療，4 例因其他毒性終止治療。最終統(tǒng)計分析時，29 例患者離開了該研究：2 例患者死于非乳腺癌相關原因，17 例患者撤銷同意，10 例失隨訪。平均隨訪 4 年，最長 6.2 年。

    3 年無轉移生存率為 98.7%.12 例患者出現(xiàn)轉移或死亡：2 例遠處轉移，4 例原位或局部復發(fā)，4 例發(fā)生對側乳腺癌。排除對側 Her2 陰性乳腺癌或非乳腺癌，7 例患者出現(xiàn) 3 級或 4 級的過敏反應。13 例患者出現(xiàn) 3 級以下的神經毒性。2 例患者出現(xiàn) 3 級收縮期左室功能不全（癥狀性充血性心力衰竭），中斷曲妥珠單抗治療后好轉。13 例患者因無癥狀射血分數(shù)顯著下降中斷曲妥珠單抗治療，其中 2 例因射血分數(shù)無法恢復正常終止使用曲妥珠單抗。

    關于 Her2 陽性的 I 期乳腺癌的治療是有爭議的。首先，NCCN 指南建議小型、淋巴結陰性乳腺癌（包括 T1bN0），應該考慮輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，但 NCCN 承認，這類患者一般不包含在輔助治療的隨機試驗中。

    其次，涉及如何制定最安全和最有效的治療方案的矛盾，對于腫瘤非常小的患者來說，需要銘記曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療的方案是有毒性反應的。本次研究方案中，腫瘤的復發(fā)率和嚴重毒性反應相對較?。ㄈ缧牧λソ叩陌l(fā)生率 0.5%）。

    作者在文章最后指出，該研究數(shù)據(jù)不支持曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案在所有小型 Her2 陽性乳腺癌中推廣使用，并且，對于 T1a 和 T1b 期患者，如果需要使用曲妥珠單抗，臨床醫(yī)生必須充分考慮到該治療方案的毒性反應。