您所在的位置:首頁(yè) > 內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > “AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明”重要更新點(diǎn)解讀
8月5日,《循環(huán)》(Circulation)和《糖尿病護(hù)理》(Diabetes Care)雜志在線刊登了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)成人2型糖尿病心血管疾?。–VD)預(yù)防科學(xué)聲明。該聲明是2007版的更新,在糖尿病/糖尿病前期診斷、降壓及降脂目標(biāo)、生活方式干預(yù)等方面均作出新推薦。本報(bào)特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李光偉教授針對(duì)新版聲明的主要更新點(diǎn)進(jìn)行解讀。
李光偉教授介紹,就糖尿病診斷而言,除了之前的空腹血糖(≥126 mg/dl)和餐后2 h血糖(≥200 mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)外,聲明中把糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高(≥6.5%)也列入了診斷標(biāo)準(zhǔn)。這在中國(guó)存在兩個(gè)問(wèn)題:一是HbA1c在國(guó)內(nèi)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化,各地的測(cè)定方法不一,必然會(huì)導(dǎo)致診斷誤差;二是HbA1c測(cè)定與血糖測(cè)定相比花費(fèi)較高,目前在中國(guó)普遍應(yīng)用還不能成為現(xiàn)實(shí),可能只適合作為血糖診斷之余的補(bǔ)充。李教授指出,以上應(yīng)該代表了中國(guó)大多數(shù)糖尿病專(zhuān)家的意見(jiàn),而且新版聲明中也沒(méi)有把HbA1c測(cè)定作為唯一診斷標(biāo)準(zhǔn),只是與血糖測(cè)定并列。
關(guān)于糖尿病前期的診斷更加復(fù)雜。與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)反復(fù)抽血測(cè)定空腹血糖相比,HbA1c測(cè)定顯然更方便。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家,人力成本較高,比較適合通過(guò)更簡(jiǎn)便的HbA1c測(cè)定進(jìn)行糖尿病前期的診斷,但在中國(guó)不太現(xiàn)實(shí)??崭寡菧y(cè)定花費(fèi)較少,約70%的糖尿病前期人群能夠通過(guò)此方法篩選出來(lái);2 h血糖測(cè)定篩查敏感性更高,但花費(fèi)也較高,出于科研目的可以進(jìn)行,但作為大規(guī)模普查成本太高。然而,無(wú)論如何,對(duì)高危人群進(jìn)行篩查是十分重要的,否則無(wú)法進(jìn)行預(yù)防。所以,只要有條件,無(wú)論用任何方法,在糖尿病高危人群中進(jìn)行篩查是必須做的。大慶研究表明,若對(duì)糖尿病前期人群不加干預(yù),67%會(huì)在6年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。李教授強(qiáng)調(diào),及時(shí)篩查出糖尿病前期人群并進(jìn)行干預(yù),是降低糖尿病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率最關(guān)鍵的問(wèn)題。
李教授指出,糖尿病本身不只是高血糖的問(wèn)題,對(duì)人類(lèi)最大的危害是死亡。大慶研究23年隨訪表明,篩查出的最輕微糖尿病患者在23年間的死亡率為56%,幾乎是血糖正常者的3倍;在這些死亡中,CVD引起的死亡占半數(shù)。除死亡外,CVD“致殘”率也很高,患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,醫(yī)療花費(fèi)增加。
關(guān)于降糖,聲明把HbA1c<7%作為降糖目標(biāo),因?yàn)閹醉?xiàng)大型臨床試驗(yàn)都沒(méi)有得到HbA1c降至6.5%以下有更多心血管獲益的證據(jù)。但是,新指南中提到的“不再把降糖作為CVD預(yù)防的主要目標(biāo)”,李教授持反對(duì)態(tài)度,他認(rèn)為降糖仍是主要目標(biāo)之一。高血糖是導(dǎo)致死亡的***危險(xiǎn)因素,現(xiàn)在的許多臨床研究,持續(xù)時(shí)間一般在5年,長(zhǎng)者也不過(guò)10年。在不足10年的研究期間,往往短時(shí)間內(nèi)就能觀察到降壓、降脂治療的獲益,但降糖治療有所不同。目前世界范圍內(nèi)普遍的觀點(diǎn)是,降糖治療的心血管獲益較緩,需要以每10年計(jì)數(shù)。所以,在<10年的研究中,雖然基本看不到降糖的心血管獲益,但并不代表降糖真的對(duì)心血管無(wú)益。由于現(xiàn)在許多研究的局限性,入選人群多為老年、糖尿病病程長(zhǎng)的心血管病極高危人群,往往動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)很?chē)?yán)重,很難靠單純降糖降低死亡。綜上,李教授認(rèn)為,降糖仍然是預(yù)防糖尿病CVD并發(fā)癥的主要目標(biāo)之一,目前的臨床試驗(yàn)需要更多時(shí)間來(lái)觀察降糖的心血管獲益、需要更早期對(duì)人群進(jìn)行干預(yù)(the earlier, the better)。
關(guān)于降壓,李教授認(rèn)同降壓目標(biāo)由130/80 mmHg調(diào)整到140/90 mmHg。這是因?yàn)樘悄虿『喜VD的患者多是老年人,血壓控制太低反而可能對(duì)腦、腎等重要器官供血無(wú)益。有研究證實(shí),把血壓降至130/80 mmHg確實(shí)能夠減少卒中發(fā)病率,但對(duì)包括死亡在內(nèi)的其他觀察指標(biāo)無(wú)益。
進(jìn)行他汀治療的重要性毋庸置疑。AHA/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)指南不再劃定降低膽固醇的具體目標(biāo)值,但建議有CVD風(fēng)險(xiǎn)者至少服用中等劑量他汀治療。但是,獲益多不代表可以忽略副作用。國(guó)外許多專(zhuān)家不太重視他汀治療帶來(lái)的嚴(yán)重肝損害、肌肉溶解等副作用,中國(guó)目前主張他汀治療,但必須在保證安全的情況下積極應(yīng)用。
生活方式干預(yù)十分重要。李教授介紹,大慶研究隨訪23年證實(shí)了生活方式干預(yù)的心血管獲益。目前許多專(zhuān)家認(rèn)為,包括降壓在內(nèi)的許多治療要回歸“上游”,即重視生活方式改變。因?yàn)楦哐獕骸⒏哐任kU(xiǎn)因素多源于肥胖,與生活方式密切相關(guān)。Look AHEAD研究證明,生活方式干預(yù)不能減少心血管事件發(fā)生,但該研究是在極肥胖的人群中進(jìn)行,生活方式干預(yù)引起的體重降低并不明顯,這可能是導(dǎo)致以上試驗(yàn)結(jié)果的最主要原因。即使如此,生活方式干預(yù)還是減少了糖尿病患者的用藥,使患者生活質(zhì)量明顯提高。最新分析認(rèn)為,Look AHEAD研究結(jié)果是積極的,強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性,這可能恰恰是臨床醫(yī)生容易忽視的問(wèn)題。
綜上,李教授認(rèn)為,聲明中大部分內(nèi)容可以認(rèn)同,但有些地方需要中國(guó)醫(yī)生有自己的***思考,不能盲目照搬。
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