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    又到了一年一度的研究生開學(xué)季和新生代住院醫(yī)入科季了。想必這些神經(jīng)科的新青年們都磨刀霍霍準備大干一場吧。畢竟有勇氣選擇神經(jīng)科的同學(xué)們應(yīng)該都是對神經(jīng)科的艱深做好心理準備的了。

    神經(jīng)科向來是臨床各科室理論最繁雜的學(xué)科，數(shù)不清的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、龐大的疾病種類（就拿遺傳病來說吧，人類發(fā)現(xiàn)的單基因遺傳病，半數(shù)以上都累及神經(jīng)系統(tǒng)），日新月異的新進展，無不讓人望而卻步。據(jù)說美國很多本土白人都敬而遠之，把這一艱巨的任務(wù)交給了有色族群。

    如果你已經(jīng)清楚了上面這些困難卻沒有打退堂鼓，我很欣慰。這些年，討論人未來成就，越來越看重grit或perseverance這種品質(zhì)。就是面對困難和挑戰(zhàn)有韌性、百折不撓。成為神經(jīng)科高手的路絕非坦途，只有經(jīng)歷九九八十一難，才能取回真經(jīng)。順便推薦個超贊的TED視頻，（http://v.163.com/movie/2013/9/N/Q/M97G1DNUE_M97G1HRNQ.html）懶的敲鏈接可以在網(wǎng)易公開課里面找，也可以google搜grit TED.

 

    今天的話題是定位診斷。如果你來上班的第一天，上級醫(yī)生就強調(diào)定位診斷、定性診斷的重要性，那么恭喜你，來到了一個至少有基本神經(jīng)科培訓(xùn)資質(zhì)的科室。如果你都來了一個月了，寫首程的診斷依據(jù)還像內(nèi)科一樣，羅列一堆癥狀、體征，然后就直達初步診斷了，旁邊也沒人告訴你這樣到底對不對。也恭喜你，至少你成長在互聯(lián)網(wǎng)時代，有無數(shù)的資源可以幫你成長。比如醫(yī)脈通建立的病例討論群，寫病歷有疑問可以直接在群里發(fā)問，分分鐘有高手應(yīng)答（群名稱：醫(yī)脈通神經(jīng)科討論群，大家可以掃下面的二維碼加入，也可長按識別，或者加小脈的微信號medlive2006,小脈會拉您進入哦——）。近期醫(yī)脈通微信公眾號也會推出有獎病例搶答欄目，大家可以來小試身手，并有厚禮相送哦。敬請關(guān)注。

 

    說到這我想起了羅永浩講過的一個天生驕傲的故事：在一個菜市場里面，有個大叔堅持使用良心秤，以至于有的買家在別家買完菜，還過來秤一秤，發(fā)現(xiàn)不對，扭頭就找奸商理論。奸商當(dāng)然火冒三丈，來大叔這找碴，說你懂不懂這里規(guī)矩，還打起架來。別人勸大叔，入鄉(xiāng)隨俗。大叔說，剛來時，比較傻不懂規(guī)矩，后來呢總算明白了所謂的規(guī)矩，只是哼一聲，狗屁個規(guī)矩（其實方言是錘子規(guī)矩，堅果發(fā)布會上老羅尷尬而無奈的笑）（視頻鏈接http://www.smartisannews.com/1648.html,或http://v.youku.com/v_show/id_XMTMxODkzOTk5Ng==.html?from=y1.7-1.2）。我只是想說，互聯(lián)網(wǎng)時代，四海神經(jīng)科醫(yī)生皆兄弟，大家互相學(xué)習(xí)，共同利用海量的資源，不要再把眼光局限在身邊的人和事上了。
    為什么人家心內(nèi)科、呼吸科辣么大的科室，都不用這么啰里啰嗦搞什么定位診斷，就神經(jīng)科這么多臭毛病呢？還是因為神經(jīng)系統(tǒng)霸氣啊。你想想，從功能看，可以分為運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)，還有高級皮層功能。按解剖部位，可分為大腦、間腦、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)，周圍神經(jīng)還要分為顱神經(jīng)和脊神經(jīng)，脊神經(jīng)還分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干和更小的分支以及末稍神經(jīng)。從頭頂?shù)侥_底，都在神經(jīng)系統(tǒng)的管轄之下，真是有種普天之下，莫非王土，率土之賓，莫非王臣的感覺。如果沒有一個嚴謹?shù)乃季S過程定出哪里出了毛病，撒網(wǎng)開輔助檢查，撒的過來么？
    當(dāng)年我轉(zhuǎn)神經(jīng)外科的時候，遇到過一個脊髓空洞癥的病人。人家明明是典型的階段性分離性感覺障礙，痛溫覺差的一塌糊涂，燙傷就好幾處，也有雙上肢力弱、肌肉萎縮。怎么在某些醫(yī)院就硬是能按腦梗死輸了幾個星期液，花了一兩萬呢。哪怕有入門級的定位診斷水平，也弄不到腦梗死上去啊。
    萬事開頭難，大家剛?cè)肟茖懚ㄎ辉\斷的糾結(jié)當(dāng)然是正?，F(xiàn)象?；叵氘?dāng)年我剛?cè)肟茣r，也算運氣好吧，總是收非腦血管病的病人。PS.腦血管病當(dāng)然可以偷懶了，對著片子看看病灶，正著推，逆著推，反正知道結(jié)果怎么也能把定位定性鼓搗出來?？墒牵鎸σ粋€個xxxx待查，xxxx?xxxx待除外。當(dāng)時的我，內(nèi)心自是充滿了孤獨與無助。只好硬著頭皮，打開解剖書、課本，分析一個個解剖結(jié)構(gòu)，往一個個病灶上靠。坑爹的是，當(dāng)時還是手寫病歷。經(jīng)常憋了半天，哎呀，這個好像不合理吧；好容易重寫了一遍，靠，怎么這個體征忘了分析了，又來一遍。有時候，都無奈了，打開電腦，噼里啪啦，改來改去，定稿之后再謄到病歷紙上。（聲明，本人并不是處女座）為什么開始這么難呢。第一，相關(guān)知識，特別是神經(jīng)解剖知識一片空白，巧婦難為無米之炊，解剖都不懂，除了查書，定位還能靠猜么？第二，思維方法不熟練，就像學(xué)開車，剛學(xué)的時候，全神貫注，一點也不能分神，還老是出錯。熟練之后，可以聽廣播、侃大山，神態(tài)自若。實踐多了，知識牢了，遇到普通病例，自是做到信手拈來。

    第一關(guān)，就是神經(jīng)解剖。我剛?cè)肟频臅r候，好像找了本什么講神經(jīng)解剖的書，看的我心煩意亂，云里霧里。后來看到別人在看老邁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W，和翻譯的并不是很好的Duus神經(jīng)解剖。拿過來看一眼，驚覺相見恨晚。換書之后，真覺得走上了高速公路，掌握這些知識只是時間問題。學(xué)習(xí)所需要的毅力與堅持，減少了一半都不止；學(xué)習(xí)的效率卻提升了不止一倍。所以呢，如果帶教老師不能選擇的話，書還是可以自由選的（警惕：現(xiàn)在的專業(yè)書質(zhì)量參差不齊，一定要慎重）。
    蘿卜青菜各有所愛，建議大家去圖書館或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)書最全的書店泡一泡，翻下相關(guān)書籍，找?guī)妆咀?**的買/借回來，至少也得找一本讀個兩三遍或者讀個兩三本這個基礎(chǔ)才能打牢。為什么即使上了高速公路（讀好書）還要這么久呢，因為多數(shù)情況下，你我皆凡人，這些解剖知識抽象且繁復(fù)，讀一遍（或一本）是肯定要忘一多半的。一方面專心看書，另一方面在實踐中應(yīng)用才是王道。

    神經(jīng)解剖這一關(guān)并不容易，保持每天有1-3個小時的高效閱讀時間（那種上班隨手翻翻書，下班就happy的狀態(tài)不算的），怎么也得3-6個月才能建立基本的解剖框架吧。這一關(guān)入門之后呢，就會有皰丁解牛的感覺，見到病人，特別是問病史和查體時，他的大腦、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、連著肌肉和末稍感覺器官就浮現(xiàn)出來。病例討論時，講到一個個癥狀、體征，那些相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)也在心理出現(xiàn)。雖然并不一定有這么夸張、形象，但至少解剖框架和各個結(jié)構(gòu)與癥狀、體征的關(guān)系是堅實的建立起來了。
    定位診斷作為神經(jīng)科入門第一關(guān)，自是不易。下周我們再深入討論下如何實踐的問題。歡迎大家閱讀、評論、轉(zhuǎn)發(fā)、收藏。