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一般情況下,80%的高血壓患者在門診就能解決問題。但仍有一小部分患者的血壓不能被很好控制,對于這些患者,醫(yī)生應注意哪些問題呢?發(fā)表在英國心臟病學雜志的一篇文章提出,當患者血壓控制不好時,醫(yī)生需考慮以下10個問題。
1.血壓測量是否正確?
測量:測量前休息10分鐘;坐位測血壓,注意袖帶位置;至少測2次,相隔1——2分鐘。
特殊問題:注意有無心律失常,如患者房顫時,自動血壓計不準確,需用水銀血壓計。年齡>80歲和有些糖尿病患者有**性低血壓(站立時收縮壓降低20 mmHg或有癥狀),有**性低血壓的患者應監(jiān)測站立血壓。
考慮家庭自測血壓:建議患者在家監(jiān)測血壓,家庭自測血壓和診室血壓的差別為10/5 mmHg.
2.患者是否按時服藥?
每處方一種新藥時,告訴患者藥物可能的不良反應,對于一過性的不良反應,囑咐患者可以不用停藥,每次就診時詢問患者有無不良反應。
與患者溝通,告知用藥的必要性,要注意有些患者即使沒有按時服藥,也不如實報告。
3.是否做到了減肥和限鹽?
告訴患者,體重減輕10公斤,收縮壓將降低10 mmHg(但要考慮患者的肥胖程度),鼓勵他們堅持減肥。限鹽可以明顯降低血壓,很多降壓藥物【如血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑】的降壓作用也會因此更好。查24小時尿鈉觀察患者限鹽情況。
4.是否同時服用升高血壓的藥物?
非類固醇類抗炎藥和復方口服避孕藥通常引起血壓升高。環(huán)孢霉素有升血壓的作用,與相關學科的醫(yī)生商量一下,看是否可以改用其他藥物。**和酗酒也有升壓作用。
5.用藥情況怎樣?
根據(jù)英國的**衛(wèi)生研究院/英國高血壓學會的推薦,年齡小于55歲的高血壓患者首選ACEI,單藥控制不佳者可聯(lián)用鈣拮抗劑和/或利尿劑;年齡大于55歲者首選鈣拮抗劑或利尿劑,單藥控制不佳者可聯(lián)用ACEI.聯(lián)用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑的患者仍不能滿意控制血壓,可加另一種利尿劑(如螺內酯)、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。
6.需要用螺內酯嗎?
頑固性高血壓患者中,21%有醛固酮增高癥,尤其是伴低血鉀的患者。測定腎素/醛固酮比例有一定幫助,但很多醫(yī)院沒有條件,也有可能為假陰性結果。此時加用小劑量螺內酯(12.5mg)可能有效,阿米洛利(Amiloride)可能也有效。用藥的患者需定期觀察電解質,若有腹瀉或脫水,應暫時停藥。
若螺內酯效果明顯,要警惕患者發(fā)生低血壓,有時需調整其他藥物的劑量,必要時需要行CT篩查有無腎上腺腺瘤或雙側腎上腺增生導致的高醛固酮血癥。
7.是否需要篩查繼發(fā)性高血壓?
確保所有診斷和治療都已達到最佳后,若血壓仍不能很好控制,需與患者商議進一步檢查,查找繼發(fā)性高血壓。
8.是否做到了綜合防止?
一例患者往往存在多重危險因素,若血壓不能滿意控制的話,其他危險因素就更需要強化控制。已確診心血管病、糖尿病或慢性腎病的患者,其他措施必須到位。若心血管危險≥20%,應考慮他汀治療。新NICE指南亦建議,年齡>74歲、吸煙及同時患高血壓者也應服他汀。
9.還有哪些必要的檢查沒有做?
對于疑難的病例,需要全面掌握資料。血脂、血糖、蛋白尿、24小時尿鈉、電解質、估計eGFR、甲狀腺和肝功能也很重要。
所有患者均應常規(guī)檢查心電圖,有左室肥厚的患者心血管危險高。若有資料提示腎臟不正常,應考慮做腎臟超聲,以除外多囊腎和腎動脈狹窄,超聲檢查時見到一側腎臟較小提示存在腎動脈狹窄。年輕頑固性高血壓患者,要除外外周血管疾病;服ACEI期間腎功能惡化,應懷疑腎動脈狹窄。年輕焦慮病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA),除外嗜鉻細胞瘤。
10.需要請哪個科室會診?
有腎功能不全的高血壓患者可請腎科醫(yī)生會診。有腦卒中或其他血管疾病的患者可請神經科或血管科會診。懷疑內分泌系統(tǒng)疾病的患者可請內分泌專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助解決問題。
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