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      大家好，我是Eric Bruckert,是巴黎Pitié-Salpêtrière 醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝疾病科室主任，下面我將對本次ESC年會他汀使用者肌痛管理部分的要點進行總結(jié)。醫(yī)生在臨床實踐中經(jīng)常遇到使用他汀后出現(xiàn)肌痛的患者，此時建議進行以下四步考慮：1.評估患者是否存在他汀不耐受情況；2.尋找他汀相關(guān)肌痛（SAMS）的可修正風(fēng)險因素；3.評估風(fēng)險/獲益比例，即患者是否可以忍受肌痛或者他汀治療是否為必需；4.考慮最佳他汀藥物及劑量或替代策略。

    肌痛是否與他汀相關(guān)？

    首先要做的是明確患者肌痛是否的確為使用他汀所致，美國專家提倡使用一種臨床評分以確定這一相關(guān)性：若患者在他汀治療2周內(nèi)出現(xiàn)疼痛、疲勞、對稱性肌痛等癥狀，而且在停藥后2周內(nèi)癥狀消失，則上述癥狀很可能與他汀相關(guān)；若患者在用藥1個月后出現(xiàn)疼痛癥狀，且停藥后癥狀并未消失，則癥狀可能與他汀無關(guān)。

    加劇疼痛的因素

    在患者肌痛管理過程中，醫(yī)生所需做的第二步是確定是否存在加劇患者肌痛的因素。近期發(fā)表的歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會共識聲明列出了已知的肌痛相關(guān)因素，包括不可修飾但必須知道的因素，例如女性體重過低；當(dāng)然醫(yī)生在日常實踐中也會發(fā)現(xiàn)很多重要的可修正因素，主要是他汀與其他藥物或食物間的相互作用，例如柚子汁。

    他汀與柚子汁間的相互作用具有劑量依賴性，而且與攝入柚子汁的時間有關(guān)，若患者在服用他汀前或用藥后12小時飲用柚子汁，則柚子汁與他汀相互作用較少；而且，這類相互作用主要體現(xiàn)在辛伐他汀用藥過程中，其次是阿托伐他汀。個人認(rèn)為最重要的是，這種柚子汁相互作用存在個體差異，研究發(fā)現(xiàn)柚子汁可能使血液中的辛伐他汀水平升高2——9倍，但藥物有效性并不一定改變。血藥濃度的升高與不良反應(yīng)有關(guān)。這類相互作用主要體現(xiàn)在經(jīng)CYP3A4代謝的他汀藥物中，如阿托伐他汀與辛伐他汀。

    嚴(yán)重維生素D缺乏癥也是一種風(fēng)險因素，研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的嚴(yán)重維生素D缺乏癥可致肌痛并使肌肉強度下降，少數(shù)情況下見橫紋肌溶解癥。***觀察性研究表明，他汀可加重維生素D缺乏癥患者的肌痛；近期研究則表明維生素D補充劑可改善患者的維生素D不足，其中80%患者能夠使用他汀。

    治療策略

    如何對此類患者進行治療呢？首先應(yīng)與患者進行交流，消除其疑慮。其次是嘗試不同種類的他汀治療（至少3種代謝機制不同的他汀），建議嘗試氟伐他汀，并進行相關(guān)他汀試驗。因為他汀相關(guān)肌痛具有劑量依賴性，因此應(yīng)尋找適合肌痛患者的他汀劑量并及時進行調(diào)整。特殊情況下可將用藥劑量調(diào)整至傳統(tǒng)劑量以下，并輔以依折麥布等其他降脂藥治療。治療過程中還需結(jié)合風(fēng)險/獲益評估，力求對復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的二級預(yù)防患者進行他汀治療；對于低、中?；颊?，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮是否有必要進行他汀治療。

    歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會聲明不建議肌痛患者使用輔酶Q10,應(yīng)該藥在雙盲試驗中并未表現(xiàn)出有效性；建議難治性血脂異常患者進行PCSK9抑制劑治療。