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    一般情況：患兒，男，3歲9個(gè)月。

    主訴：間斷發(fā)熱、咳嗽18天。

    病史：18天前，患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃左右，伴流涕、咳嗽，無喘憋、胸痛。于當(dāng)?shù)仂o點(diǎn)頭孢唑林、雙黃連4天，體溫降至37.5℃，咳嗽卻較前加重，偶有痰，痰中無血絲，呼吸略增快，無紫紺。拍胸片為“肺部斑片狀影”，診為“肺炎”，換用頭孢三嗪靜點(diǎn)3天后熱退，癥狀逐漸減輕，換用紅霉素靜點(diǎn)3天后咳嗽消失，復(fù)查胸片卻無好轉(zhuǎn)，故懷疑“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)我院，門診以“肺間質(zhì)病變?cè)虼?rdquo;收入院。患兒既往體健，無反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促病史?；純鹤婺?年前曾患肺結(jié)核。

    入院查體：患兒一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸平穩(wěn)，無缺氧征。全身皮膚無皮疹。淺表淋巴結(jié)無腫大，未及頭頸部包塊及顱骨缺損。雙肺呼吸音稍粗，左右對(duì)稱，未聞及干濕啰音，心腹無異常，肝脾不大，無杵狀指。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    血常規(guī)：WBC 5.7×109/L，N 70%，L 25%，M 5%，血紅蛋白（HB） 124 g/L，血小板（PLT） 304×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP） 4.02 mg/L；血沉 18 mm/1h； 結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD） 5U陰性；EB病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM陰性；支原體抗體陰性；
    血生化、血?dú)庹?；Ig系列正常，CD系列：CD 45%（正常值50%～70%），CD4 28%（30%～45%），CD8 14%（20%～30%）；痰涂片未見含鐵血黃素細(xì)胞，抗酸染色未找到結(jié)核桿菌；
    胸片（見圖1）：兩肺廣泛分布粗網(wǎng)點(diǎn)狀及小斑片狀陰影，并可見廣泛小囊狀透亮影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空腔；上縱隔不寬，縱隔心影無移位，縱隔肺門未見腫大淋巴結(jié)及鈣化。
    肺部CT（見圖2）：兩肺廣泛間質(zhì)改變及小泡性氣腫，囊大小不一，壁厚薄不同，伴少量實(shí)質(zhì)病變。頭顱平片：右眶外上方類圓形局限性骨破壞。肺功能正常。
    胸腔鏡下肺活檢普通病理（見圖3）：可見大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)見增生的郎格罕組織細(xì)胞，符合郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。
    免疫組化：CD1a陽性，CD68陽性，電鏡檢查：肺泡間隔及肺泡腔內(nèi)可見大量組織細(xì)胞浸潤(rùn)及滲出，但胞漿中未找到特征性的Birbeck顆粒。
 

   

    治療經(jīng)過：患兒確診后采用改良LCH-Ⅰ方案化療：甲基潑尼松龍30 mg/kg.d，d1-3；繼以鬼臼噻吩甙（VM26）100 mg/m2，d4-6，以后每3周的頭3天應(yīng)用同樣劑量的VM26，共8個(gè)療程化療，配合免疫治療?，F(xiàn)已化療5個(gè)月。用藥過程中，患兒無明顯咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，無反復(fù)呼吸道感染，復(fù)查胸片及肺部CT均提示“肺內(nèi)病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)”，顱骨平片提示“骨破壞較前明顯修復(fù)”，肺功能及血?dú)鈾z查正常。

    診斷：郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

    病例討論：

    金玲醫(yī)師：該患兒病例特點(diǎn)為：
    ①幼兒期起病，呈急性經(jīng)過，病程較短。
    ②表現(xiàn)間斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快等呼吸系統(tǒng)癥狀。
    ③肺部體征不明顯。
    ④胸片、CT等影像學(xué)檢查提示兩肺廣泛間質(zhì)改變伴囊性病變，顱骨平片有眶骨骨破壞。
    ⑤抗炎后臨床癥狀消失，但胸部X線無好轉(zhuǎn)。
    根據(jù)患兒有呼吸道癥狀、廣泛肺間質(zhì)改變及骨破壞，并結(jié)合患兒年齡，考慮郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，進(jìn)一步經(jīng)胸腔鏡肺活檢確診為本病。但患兒臨床表現(xiàn)與肺部改變不一致，能否用本病解釋？是否尚需與其他疾病鑒別

    趙順英副主任醫(yī)師（呼吸科）：患兒為3～4歲幼兒，于急性呼吸道感染時(shí)拍X線胸片發(fā)現(xiàn)廣泛肺間質(zhì)改變伴囊性病變。針對(duì)該患兒特點(diǎn)應(yīng)考慮以下疾病：
    ①EB病毒、CMV以及支原體、衣原體感染均可致肺間質(zhì)改變，但罕見囊性變，且該患兒無肝脾淋巴結(jié)腫大、肝功異常等表現(xiàn)，臨床不支持。EBV、CMV-IgM、支原體抗體均陰性助診除外。
    ②粟粒型肺結(jié)核：可有呼吸道癥狀、肺部體征和影像學(xué)檢查的不一致性，即呼吸道癥狀多不明顯，肺部缺乏陽性體征，X線改變明顯，患兒符合這些特征，并且祖母曾患肺結(jié)核，故應(yīng)考慮。但患兒無結(jié)核中毒癥狀，接種過卡介苗，PPD皮試陰性，胸片和肺部CT未見肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，且未經(jīng)治療的粟粒性肺結(jié)核肺內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)囊性改變，并查痰涂片未找到結(jié)核桿菌均不支持該診斷。
    ③特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：反復(fù)發(fā)作至慢性期可引起上述胸片改變，但患兒無反復(fù)呼吸道癥狀和小細(xì)胞低色素性貧血，痰涂片未找到含鐵血黃素細(xì)胞可除外該病。
    ④全身疾病的肺部表現(xiàn)：如惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病也可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變，但囊性氣腫不符合，且無此類疾病相應(yīng)的全身臨床表現(xiàn)。
    ⑤支氣管擴(kuò)張癥：重癥囊狀支氣管擴(kuò)張可有囊性改變，但本患兒病程短，無反復(fù)咳嗽、多痰、咯血等病史，X線示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同與本病X線特點(diǎn)不符，故除外。
    ⑥慢性間質(zhì)性肺疾患：如脫屑性間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎均可有終末肺小泡性氣腫，且常起病隱匿，呈慢性過程，本患兒無慢性病史，血?dú)?、肺功能均正常，故不支持?br />     ⑦肺血管性疾患：如肺淋巴管平滑肌瘤病，可表現(xiàn)雙肺彌漫性囊性改變，空腔大小壁厚可不一致，但一般無結(jié)節(jié)改變，與本患兒X線不符。
    ⑧郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：患兒雖呼吸道癥狀不明顯，但肺部X線有典型的網(wǎng)點(diǎn)狀、斑片狀陰影伴肺囊性變，結(jié)合顱骨骨破壞及肺活檢病理可確診本病。

    曾津津副主任醫(yī)師（放射科）：郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥常有多系統(tǒng)、多器官侵害，包括肺部。對(duì)肺部病變X線陽性率各地報(bào)告不同，約為50%～70%，這是對(duì)肺部彌漫性間質(zhì)病變的重要鑒別診斷之一。其胸部X線改變隨病程及病變浸潤(rùn)程度而異，早期可表現(xiàn)肺紋理增多、毛糙，肺中內(nèi)帶低密度之細(xì)網(wǎng)交織影，或呈毛玻璃狀；中期典型表現(xiàn)為廣泛、密度不一的網(wǎng)結(jié)或粟粒狀影，可伴小結(jié)節(jié)或片狀浸潤(rùn)，常伴小囊狀陰影，易致間質(zhì)肺氣腫和氣胸，病變以兩肺中上野明顯，兩側(cè)肋膈角很少受累。當(dāng)合并肺部感染時(shí)更易發(fā)生囊性變，炎癥吸收后部分囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯；晚期呈彌漫性肺纖維化，兩肺可呈粗大的條索狀影，并有明顯囊泡形成，最后變成蜂窩肺。該患兒X線改變符合中期典型表現(xiàn)。
    本病尚需與其他肺間質(zhì)病變?nèi)缂毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、間質(zhì)性肺泡炎等鑒別。診斷需結(jié)合臨床，遇有可疑者尚應(yīng)作骨骼X線檢查，肺間質(zhì)病變與骨缺損二者對(duì)診斷本病有相輔相成、互相印證的作用。該患兒顱骨骨破壞對(duì)本病診斷有極大幫助。另外胸部CT尤其高分辨CT掃描能更清晰地顯示病灶的分布和細(xì)微的改變，亦有助于早期診斷和鑒別診斷。

    吳敏媛主任醫(yī)師（血液科）：郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是一組原因不明、病理上以分化較好的郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生為共同特點(diǎn)的疾病。其發(fā)病與免疫紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)多種多樣，全身器官均可受累，而肺部病變可為全身病變的一部分，也可單獨(dú)受累，即被稱為原發(fā)性肺嗜酸性肉芽腫。肺部浸潤(rùn)多發(fā)生于5歲以內(nèi)的嬰幼兒?？偨Y(jié)本院1958―2002年確診本癥的429例病人，舊分型中勒雪病（LS）173例（占36.9%），肺部浸潤(rùn)約占80%；韓薛柯綜合征（HSC）94例（21.9%），肺部浸潤(rùn)40%；而骨嗜酸性肉芽腫（EGB）81例（18.9%），均無肺部浸潤(rùn)。男女比例為1.5～29∶1。胸片有陽性改變的病人2/3早期可無呼吸道癥狀。當(dāng)合并呼吸道感染或病變程度達(dá)中晚期時(shí)才出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀，如咳嗽、咯痰、輕重不等的氣促、呼吸困難等，亦可伴胸痛、低熱、體重減輕；重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫，甚至呼吸衰竭死亡。部分病人可因肺纖維化發(fā)展為肺心病。肺功能早期可正常，隨病情進(jìn)展，肺纖維化導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，才出現(xiàn)換氣功能異常、限制性通氣障礙、CO彌散功能下降、低氧血癥。該患兒有細(xì)胞免疫異常：CD3、CD4、CD8均較正常減低，尤以CD8減低明顯，可能為本病發(fā)病的免疫學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)合本患兒肺部改變、顱骨骨破壞及病理結(jié)果可確診本病。本患兒發(fā)病年齡大于2歲，受累器官為肺和顱骨，有肺功能受累，依據(jù)Lavin-Osband評(píng)分法分級(jí)，屬1分Ⅱ級(jí)，舊分型中屬中間型（骨損害伴內(nèi)臟侵犯型）。

    張永紅主任醫(yī)師（血液科）：郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥為反應(yīng)性非腫瘤增殖性疾患，偶有自發(fā)痊愈者，但以慢性發(fā)展者多見。2歲以內(nèi)嬰幼兒往往病情進(jìn)展較快，全身多器官侵犯，預(yù)后不良，甚至有惡變傾向，未經(jīng)治療的病人病死率達(dá)70%～90%，而肺部是本病極易被侵犯的部位。目前我院治療采用：
    ①聯(lián)合化療：常用方案有Gardener方案及LCH-Ⅰ方案?；熀蠓沃行∧覡顨饽[可于數(shù)周后消失，而網(wǎng)粒狀陰影消退極慢，可持續(xù)數(shù)年。
    ②免疫調(diào)節(jié)治療：針對(duì)患兒細(xì)胞免疫功能異常，并對(duì)合并有肺、肝等重要臟器浸潤(rùn)者應(yīng)用胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑治療效果良好。
    ③積極控制并預(yù)防感染：應(yīng)用有效抗生素積極控制感染，合并氣胸時(shí)及早行胸腔閉式引流，使患兒度過呼吸困難的危險(xiǎn)期，為進(jìn)一步化療贏得時(shí)間。
    因本患兒以內(nèi)臟侵犯為主、肺部病變較重，故選用LCH-Ⅰ方案，配合口服胸腺肽，通過免疫調(diào)節(jié)加化療的方法，一方面改善機(jī)體免疫，另一方面有效地控制郎格罕細(xì)胞的惡性化趨勢(shì)，使肺部病變逐漸減輕。既往認(rèn)為如此廣泛的肺間質(zhì)病變是不可逆的，易發(fā)展為肺纖維化、肺心病，本例患兒經(jīng)過有效治療，病變明顯減輕，取得了良好療效，故廣泛肺間質(zhì)病變并非絕對(duì)不可逆，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，防止肺部病變進(jìn)展至不可逆的程度，對(duì)提高治愈率，降低死亡率具有重要意義。

    吳敏媛主任醫(yī)師（血液科）：本病約35%的病人死于肺部病變的氣胸、肺氣腫、肺心病或呼吸衰竭，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，是本病死亡的主要原因之一。40年來，我院在治療方法上不斷探索、總結(jié)合改進(jìn)，根據(jù)不同類型的病人選擇不同的治療方案，并定期隨診觀察，隨時(shí)加以調(diào)整，使肺部病變的并發(fā)癥如氣胸、肺氣腫等發(fā)生率明顯降低，治療有效率明顯提高，總有效率由10年前的79.6%升至90%；總死亡率由21.8%降至5%以內(nèi)，使病人預(yù)后得以明顯改善。