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    結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一，在我國其病死率位居全部惡性腫瘤的第4～5位。隨著我國人口的老齡化和居民膳食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率日趨增高。回顧2001年1月至2009年3月我院內(nèi)鏡室4049例結(jié)腸鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)并由病理確診為結(jié)直腸癌229例，總結(jié)結(jié)直腸癌的發(fā)病特點、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理特點，探討結(jié)直腸癌診斷中全結(jié)腸鏡檢查的臨床意義。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    六安市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡室2001年1月-2009年3月間共行結(jié)腸鏡檢查4049例，經(jīng)結(jié)腸鏡及病理證實的結(jié)直腸癌患者229例，占同期受檢人數(shù)的5.65%，其中男性130例，女性99例，男女之比為1.3∶1。本組資料以便血為結(jié)直腸癌的主要臨床癥狀，共計141例，占61.67%，其次為腹部隱痛58例，占25.32%，部分病例伴有腹瀉、里急后重、腹脹、腹部包塊、大便習慣性改變、不全梗阻、消瘦、貧血等。本組直腸癌117例，其中肛門指診觸及79例，占67.52%。

    1.2 檢查方法

    使用富士能-88WM電子結(jié)腸鏡，要求腸道準備達到滿意程度，以避免遺漏小的病灶。檢查中發(fā)現(xiàn)病灶后，如無狹窄，鏡身可以通過，就繼續(xù)進鏡達回盲部，以避免遺漏同時性多原發(fā)性癌灶，并且全面仔細地檢查全結(jié)腸，可以及時發(fā)現(xiàn)伴發(fā)息肉。

    2.結(jié)果

    本組4049例全結(jié)腸鏡檢查中，除16例因腫物堵塞腸腔引起狹窄梗阻不能繼續(xù)進鏡外，其余病例全部插至回盲部，成功率為93.01%。

    2.1 鏡下表現(xiàn)

    本組結(jié)直腸癌以腫塊隆起型最多見為127例（55.45%），其次是潰瘍隆起型為69例（30.53%），潰瘍浸潤型為33例（14.41%）。

    2.2 病理特點

    本組結(jié)直腸癌病理組織學分型中以腺癌為主，其中低分化腺癌24例（占10.77%），印戒細胞癌2例（占0.873%），另外還有鱗癌1例（占0.43%），類癌3例（1.31%）。

    2.3 分布部位

    本組229例結(jié)直腸癌患者中癌灶發(fā)生于直腸133例（58.07%），直乙交界結(jié)腸12例（5.24%），乙狀結(jié)腸39例（17.03%），降結(jié)腸4例（1.79%），橫結(jié)腸5例（2.18%），升結(jié)腸9例（3.93%），回盲部27例（11.79%）。

    2.4 同時性多原發(fā)性結(jié)直腸癌

    本組229例結(jié)直腸癌其中雙原發(fā)癌3例（1.31%），癌灶發(fā)生部位多以直乙結(jié)腸與右半結(jié)腸同時癌多見。

    2.5 合并結(jié)直腸息肉

    本組229例結(jié)直腸癌患者中合并息肉者81例，占35.37%，其中合并兩個以上多發(fā)息肉19例，占23.45%，包括家族性息肉病癌變3例。直腸癌合并息肉者52例，占結(jié)直腸癌合并息肉的64.19%。

    3.討論

    3.1 提高結(jié)直腸癌檢出率

    結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，自20世紀80年代以來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈迅速上升趨勢，華東醫(yī)院等報告結(jié)腸鏡結(jié)直腸癌檢出率為8.70%，國內(nèi)匯總檢出率為5.87%，F(xiàn)ruhmorgen報告檢出率為3.53%。本組4049例結(jié)腸鏡檢查結(jié)直腸癌檢出率為5.65%，與文獻報道相符。其中60歲以下受檢者3187例，確診為結(jié)直腸癌的患者74例，占2.32%，60歲以上老年受檢者862例，檢出結(jié)直腸癌155例，占17.98%。可見60歲以上老年人結(jié)直腸癌檢出率明顯高于非老年人，這與老年人生活起居習慣，飲食方式及壽命延長有關(guān)。隨著我國人口老齡化，老年人在人群中所占比例日趨增加，因此應將老年人列為結(jié)直腸癌篩選的高危人群，50歲以上的老年人每年應定期進行結(jié)腸鏡檢查。

    3.2 避免結(jié)直腸癌誤診

    結(jié)直腸癌早期出現(xiàn)便血癥狀的患者往往誤以為痔瘡出血，結(jié)直腸癌便血與痔瘡便血的區(qū)別在于腸癌出血，血帶黏性，而且混合于糞便中，而痔瘡出血在糞便表面，有時便后出血，患者難以做出正確判斷而忽略了進一步檢查。故一旦發(fā)現(xiàn)便血應及時進一步檢查以排除腫瘤可能。直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～75%，其中75%病例距肛門7cm以內(nèi)，肛門指診可觸及病灶。本組資料直腸癌肛門指診陽性率為67.52%，尚低于75%的可觸及率，因此肛腸科醫(yī)師在充分發(fā)揮肛門指診重要作用的同時，應及時督促患者進行結(jié)腸鏡檢查，以提高直腸癌的早期檢出率。高位結(jié)直腸癌早期即可少量出血，患者可出現(xiàn)無明顯誘因、無明顯癥狀的貧血，宜及時進行大便潛血試驗，以明確病變部位。高位結(jié)腸癌患者常因其并發(fā)的其他癥狀如右下腹痛或右下腹包塊而誤診為闌尾炎或闌尾膿腫，醫(yī)師要詳細詢問患者是否存在消瘦、乏力、貧血、黏液血便等病史，在切除闌尾手術(shù)中，應注意探查回盲部及右半結(jié)腸，避免漏診腫瘤，延誤診治最佳時機。因此對于存在腹痛、腹脹、腹瀉及腹部觸及包塊者，特別是中老年人應提高警惕，及早進行大便潛血試驗，必要時考慮全結(jié)腸鏡檢查以除外結(jié)直腸癌。

    3.3 全結(jié)腸鏡檢查意義

    同時性多原發(fā)性結(jié)直腸癌是指在結(jié)直腸不同部位同時發(fā)生的兩個或兩個以上原發(fā)性癌，為結(jié)直腸癌的生物學特征之一。據(jù)國外文獻報道，同時性多原發(fā)性結(jié)直腸癌的發(fā)病率為5%～10%，國內(nèi)文獻報道，多原發(fā)性結(jié)直腸癌的發(fā)病率為2.0%～2.6%。本組229例結(jié)直腸癌其中同時性多原發(fā)性結(jié)直腸癌3例（1.31%）。多原發(fā)性結(jié)直腸癌可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，但有明顯的部位傾向性，即以發(fā)生于直、乙狀結(jié)腸交界處最多，右半結(jié)腸次之，病理分類以腺癌為主，黏液腺癌次之，同時腺瘤癌變遠較一般結(jié)直腸癌多見。近年統(tǒng)計分析結(jié)直腸癌發(fā)生部位正在發(fā)生變化，右半結(jié)腸癌發(fā)生率有上升趨勢，本組升結(jié)腸9例（3.93%），回盲部27例（11.79%），因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師不應滿足于一處病灶的發(fā)現(xiàn)，除腸腔狹窄或?qū)俳赏?，均應進鏡至回盲部作全結(jié)腸檢查。對于術(shù)前腸梗阻鏡身無法通過的患者，要求術(shù)中必須作全結(jié)腸探查，最好在術(shù)中配合結(jié)腸鏡操作，以及時發(fā)現(xiàn)是否存在多原發(fā)性癌灶，提高生存率，避免再次開腹手術(shù)。

    3.4 提高結(jié)直腸癌并發(fā)結(jié)直腸息肉的檢出率

    結(jié)腸腺瘤幾乎是所有散發(fā)性結(jié)直腸癌的前身，F(xiàn)ealon和Vogelstein（1990年）對同時性多原發(fā)性結(jié)直腸癌進行了大量實驗研究，提出了著名的“大腸腺瘤到癌順序演變的分子遺傳學模式”。腺瘤-癌序貫學說是我們了解和處理結(jié)腸腺瘤的中性原則，它是指正常結(jié)腸黏膜順序進展為小管狀腺瘤、較大腺瘤、有較晚期組織學特點（絨毛結(jié)構(gòu)、高級別不典型增生或兩者共存）的腺瘤和癌。雖然并非所有結(jié)腸息肉都是腺瘤（增生性息肉約占直腸乙狀結(jié)腸小息肉的一半），而且90%以上的腺瘤并不進展為癌，但目前尚不可能明確識別出那些將要進展為癌的腺瘤。家族性腺瘤性息肉病如不加治療，幾乎所有病例都會發(fā)生結(jié)腸癌。腺瘤性息肉惡變?yōu)榻Y(jié)直腸癌需要10～15年的時間。在年齡50～60歲結(jié)腸腺瘤率為20%～25%，大于70歲者達50%。本組資料結(jié)直腸癌并發(fā)結(jié)直腸息肉達35.37%。

    在我國近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及環(huán)境因素的影響，結(jié)腸息肉發(fā)病率有升高趨勢，而隨著年齡的增長，結(jié)直腸癌合并息肉的發(fā)病率也有升高趨勢，因此對高危人群應重視結(jié)腸息肉的檢出率，更須重視結(jié)直腸癌患者合并結(jié)腸息肉的檢出，一旦發(fā)現(xiàn)及時進行鏡下電切治療，并送檢病理。腺瘤患者被建議和接受結(jié)腸鏡監(jiān)測，因為他們發(fā)生新（異時性）腺瘤和結(jié)直腸癌的危險較大，是無腺瘤患者的2～4倍。通常的做法是徹底切除所有腺瘤，并經(jīng)內(nèi)鏡和病理檢查證實切除完全。30%～60%結(jié)腸息肉鏡下切除后在3～5年間可再發(fā)。一般來說，單發(fā)性腺瘤術(shù)后1～2年隨訪1次，多發(fā)性息肉應每年隨訪，廣基息肉術(shù)后3～6個月即應隨訪。