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    “10塊錢就看一個(gè)全國(guó)有名的專家了，何必找社區(qū)醫(yī)生呢？”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院副院長(zhǎng)周禮明的無(wú)奈，其實(shí)也折射出全科醫(yī)生制度困局的一個(gè)側(cè)面。

    “到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度”，在這個(gè)大目標(biāo)下，各地都在加緊推動(dòng)全科醫(yī)生制度，但對(duì)于目前困難重重的全科醫(yī)生制度建設(shè)來(lái)說(shuō)，不溫不火或者是更好的形容詞。

    這個(gè)困局，一個(gè)最明顯的表現(xiàn)就是：對(duì)醫(yī)生來(lái)講，去做全科醫(yī)生沒有吸引力；對(duì)病人來(lái)說(shuō)，去找全科醫(yī)生就診也缺乏吸引力。

    “守門人”無(wú)法承擔(dān)職責(zé)

    17日，“北京發(fā)布”微博稱，今年年底“家庭醫(yī)生式服務(wù)”將全面進(jìn)北京社區(qū)，覆蓋100%的常住居民。

    2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布，按照要求，到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。

    也就是說(shuō)，我國(guó)屆時(shí)大概需要30萬(wàn)名全科醫(yī)生，而根據(jù)衛(wèi)計(jì)委去年的數(shù)據(jù)，我國(guó)注冊(cè)的全科醫(yī)生僅7.8萬(wàn)人。不僅僅數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

    9月15日，在中歐國(guó)際工商學(xué)院主辦的首屆衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科主任孫艷俠說(shuō)，從自己臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，確實(shí)大部分病人想首診在社區(qū)，但是家庭醫(yī)生包括社區(qū)全科醫(yī)生的能力還是受到一定程度的質(zhì)疑。“全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力亟待提高。”

    2011年，北京、上海分別在市內(nèi)部分區(qū)域啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，并取得一定成效。2008年上海全市門急診均次費(fèi)用為 117.88 元，開展家庭醫(yī)生試點(diǎn)后，2011 年的數(shù)據(jù)為 107.38 元，下降了約10 元。

    但是，目前全科醫(yī)生的學(xué)歷教育、臨床經(jīng)驗(yàn)，與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生相比存在差距，這也導(dǎo)致醫(yī)療重心難以下移。

    從病人角度來(lái)講，除了對(duì)全科醫(yī)生能力的擔(dān)憂以外，要實(shí)現(xiàn)社區(qū)與居民的穩(wěn)定聯(lián)系，在上海有著另外一個(gè)難度：2001年上海放開了定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\。再加上現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格扭曲，這就是本文開頭周禮明的感嘆。

    作為試點(diǎn)區(qū)域，上海市長(zhǎng)寧區(qū)的一個(gè)解決方案是，與民政部門認(rèn)定的貧困保障對(duì)象簽約，首先將這些人群的首診定點(diǎn)在社區(qū)，并給予醫(yī)療費(fèi)用減免，實(shí)施至今首診率為100%。而問題在于，如何擴(kuò)大到更廣泛的人群中。

    對(duì)病人來(lái)講，除了方便之外，首診在社區(qū)的另一個(gè)很重要的吸引力，必須是能夠?qū)崿F(xiàn)轉(zhuǎn)診。但三級(jí)醫(yī)院人滿為患，從服務(wù)能力和利益機(jī)制方面都缺少動(dòng)力參與轉(zhuǎn)診。孫艷俠就說(shuō)，轉(zhuǎn)診現(xiàn)在確實(shí)無(wú)法做，也沒辦法在簽約的時(shí)候給居民以承諾，“是否考慮二三級(jí)醫(yī)院固定給一個(gè)社區(qū)留一兩個(gè)、兩三個(gè)床位的指標(biāo)，讓家庭醫(yī)生可為病人向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣才能抓住病人。”

    為居民提供所需的基本醫(yī)療服務(wù)以及預(yù)防保健服務(wù)，提供首診及有效率的轉(zhuǎn)診，將大多數(shù)居民的健康問題解決在社區(qū)，同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，這是家庭醫(yī)生最重要的“守門人”作用。

    但目前，無(wú)法實(shí)現(xiàn)首診，沒有順暢的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診通道，沒有衛(wèi)生巾費(fèi)按人頭預(yù)付，家庭醫(yī)生這個(gè)“守門人”，還無(wú)法承擔(dān)起自己的職責(zé)。

    讓全科醫(yī)生成為醫(yī)生

    而這一切問題的背后，還在于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生收入不高、地位不高、職業(yè)發(fā)展空間不大。

    上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)趙丹丹稱，尤其在生活成本比較高的地區(qū)，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生并不愿意做全科醫(yī)生。在一次招聘中，趙丹丹就發(fā)現(xiàn)，“外地醫(yī)生沒有一個(gè)愿意到我們這里工作的，因?yàn)榉績(jī)r(jià)太貴、生活成本太高。”

    中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南比較了一些國(guó)家全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的收入發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生收入基本上是社會(huì)平均工資的3倍，而?？漆t(yī)生收入基本上是社會(huì)平均工資的4倍。“全科醫(yī)生要更強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制。”

    趙丹丹說(shuō)，目前全科醫(yī)生具體的責(zé)權(quán)并不清晰，很多工作落到全科醫(yī)生身上，但支付的費(fèi)用是一定的。全科醫(yī)生的職責(zé)范疇、培養(yǎng)模式等，依然存在爭(zhēng)論。

    蔡江南更進(jìn)一步分析說(shuō)，目前五大基本權(quán)利的缺乏，使其缺乏一個(gè)醫(yī)生的價(jià)值。全科醫(yī)生最大的權(quán)威就在于首診，但定點(diǎn)就醫(yī)放開，使首診難以實(shí)現(xiàn)；醫(yī)生應(yīng)該有處方權(quán)，基層全科醫(yī)生被基本藥品制度套牢，只能開幾百種藥；醫(yī)生應(yīng)該有檢查權(quán)，基層醫(yī)院缺乏較好檢查設(shè)備；醫(yī)生也缺乏治療權(quán)，全科醫(yī)生承擔(dān)了很多公共衛(wèi)生工作，臨床職能難以發(fā)揮；全科醫(yī)生缺乏發(fā)展權(quán)，缺乏科研、進(jìn)修提高職稱的機(jī)會(huì)。

    “解決問題的根本對(duì)策，首先要使得全科醫(yī)生成為一個(gè)真正意義上的醫(yī)生。”蔡江南說(shuō)，全科醫(yī)生需要更大的治療和醫(yī)療費(fèi)用控制權(quán)，需要有職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)，全科醫(yī)生需要合理的收入補(bǔ)償機(jī)制。

    復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余目前正在參與上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的研究推進(jìn)，他說(shuō)，目前長(zhǎng)寧正在考慮把家庭醫(yī)生所服務(wù)社區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用節(jié)省的部分拿出一些來(lái)補(bǔ)貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生有動(dòng)力到社區(qū)來(lái)工作。