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在我國，胃癌為主要的惡性腫瘤，雖然早期胃癌的診斷率已有所上升，但進展期胃癌仍占近90%的比例。在今后相當長的一段時期內(nèi)，欲要提高胃癌的整體療效，除應(yīng)繼續(xù)加大力度提高早期胃癌的診斷率外.如何通過不斷探索新的綜合治療的理念與方法、切實提高進展期胃癌的療效，將至關(guān)重要。

1.術(shù)前分期的意義：胃癌術(shù)前分期的概念已逐漸被接受.其最重要的意義在于幫助臨床醫(yī)生在術(shù)前能對原發(fā)腫瘤與其侵襲、轉(zhuǎn)移范圍等有一明確的了解，從而指導(dǎo)我們是否應(yīng)首選手術(shù)、選擇何種手術(shù)方式、是否實施新輔助放化療及其方案、療效的判斷和預(yù)后的評估等，以減少治療的盲目性。傳統(tǒng)的胃癌術(shù)前分期手段包括胃鏡、鋇餐X線雙重對比造影檢查等；近年來，內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層成像（PET）與腹腔鏡超聲檢查（LUS）等技術(shù)的普及，使胃癌術(shù)前分期的準確性有了明顯的提高.從而在技術(shù)上基本滿足了臨床上開展這一項目的需求。因此，有條件的單位都應(yīng)將其作為常規(guī)性工作來開展。

2.臨床病理分期演進的意義：胃癌臨床病理分期是指導(dǎo)術(shù)后治療與判斷預(yù)后的重要指標。目前，在臨床上使用的主要有國際抗癌聯(lián)盟（UICC）與日本胃癌研究會（JGCA）制訂的兩種胃癌TNM臨床病理分期法。其中，原發(fā)腫瘤的浸潤深度（T）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（LNs）數(shù)目是胃癌根治術(shù)后最重要的預(yù)后因子。JGCA與UICC分期法原來對LN分級曾都以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖學范圍為依據(jù)，但自第5版UICC與第14版JGCA分期法始，N分期決定因素已由淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍先后更改為轉(zhuǎn)移數(shù)目，使兩者LN的分級基本一致。第7版UICC的TNM分期同前幾版相比，也有一定改動，主要表現(xiàn)定義為N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1（1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N2（3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N3a（7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）及N3b（15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。為明確新版UICC的N分期相比于舊版的優(yōu)勢，各國學者進行了有關(guān)研究，所得結(jié)論總體認為，新版UICC或JGCA分期法中，N分期是顯著的獨立預(yù)后因子：相比舊版的N分期，在預(yù)后價值上更加科學和可靠：同時，對外科手術(shù)中合理的淋巴結(jié)清掃范圍也更具有科學指導(dǎo)價值。因此，從事胃癌治療的外科醫(yī)師，必須掌握臨床病理分期的演進內(nèi)容與意義.使之更加規(guī)范地開展外科綜合治療工作。

3.分子病理分型的意義：鑒于腫瘤是一類分子水平高度異質(zhì)性的疾病，而傳統(tǒng)上的臨床病理分期僅能對臨床治療提供腫瘤形態(tài)學的信息.尚難以反應(yīng)個體間腫瘤分子生物學的差異，故對于選擇“個體化”的化療或分子靶向治療，仍有較大的局限性。因此，基于應(yīng)用高通量芯片技術(shù)所獲悉的、以腫瘤分子表達為特征的分子病理分型（molecular pathological classification）已成為未來發(fā)展的關(guān)鍵性技術(shù)。高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多態(tài)性分析、DNA甲基化分析與基因拷貝數(shù)分析，也可以是RNA水平的基因表達譜分析、微小RNA表達譜分析與蛋白表達水平的蛋白芯片分析等。做好分子病理分型是實現(xiàn)胃癌個體化治療的基礎(chǔ)，理想的個體化治療就是依據(jù)腫瘤個體分子信息表達的差異，選擇最合適的化療或分子靶向藥物.達到最佳療效與最小不良反應(yīng)。目前，胃癌分子病理分型的研究已見于臨床應(yīng)用的初步報道。有望通過高通量組學研究，提取不同亞型胃癌的特征基因，再結(jié)合大樣本臨床驗證，從而獲得有臨床推廣價值的胃癌分子病理分型，這一新技術(shù)無疑將是全面提升未來臨床療效的關(guān)鍵之舉。

1.根治性手術(shù)的標準化：對于進展期胃癌，經(jīng)過近30余年的臨床探索，根治性手術(shù)的合理范圍已經(jīng)有了基本的共識，這主要取決于大樣本、多中心與前瞻性臨床研究所提出的證據(jù)，其中包括對進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的重新認識與各種淋巴結(jié)清掃術(shù)后療效的比較。近10年來，從我國幾個主要的胃癌臨床中心發(fā)表的文獻中可見，幾乎一致推薦D：胃癌根治術(shù)作為治療進展期胃癌的首選標準術(shù)式，其主要優(yōu)點包括：（1）對約80%以上的T2、T3胃癌可以達到R0切除；（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，需再次手術(shù)者通常不超過4%，手術(shù)死亡率低于2%：（3）R0根治性手術(shù)后5年生存率總體達到50%以上，甚至可接近70%。至于聯(lián)合臟器切除或擴大淋巴結(jié)清掃等擴大性根治術(shù)，其手術(shù)指征也趨向一致，即對于未受腫瘤直接浸潤的臟器原則上應(yīng)予以保留，且由于手術(shù)技巧的進步，通?？梢宰龅皆诒４媾K器的前提下廓清臟器附近的淋巴與脂肪組織：至于曾經(jīng)盛行一時的合并腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（PAND）也因最終Sasako主導(dǎo)的日本臨床腫瘤學會的前瞻性研究報告（JCOG 9501）出臺而更趨理性，在此報告中，針對523例T2b、T3或T4胃癌患者，將施行D2加PAND術(shù)的260例患者與僅作D2根治術(shù)的263例進行多方面比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率大于后組（28.1%比20.9%），前組手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量明顯增多，但兩組術(shù)后5年生存率基本一致（70.3%比69.2%）。由Yonemura等主導(dǎo)的東亞國家臨床研究報告也有類似的結(jié)論。因此，目前已不推薦對進展期胃癌患者施行預(yù)防性PAND手術(shù)。

2.微創(chuàng)手術(shù)的指征與應(yīng)用：以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在治療早期胃癌中，已經(jīng)取得了十分理想的療效，而針對進展期胃癌患者，是否適合開展微創(chuàng)性手術(shù)，目前仍有一定的爭論，關(guān)鍵是國內(nèi)尚缺乏符合循證醫(yī)學要求的隨機性對照臨床研究結(jié)果。鑒于國內(nèi)某些醫(yī)學中心已經(jīng)積累了數(shù)百例胃癌腹腔鏡手術(shù)的臨床經(jīng)驗，標準化淋巴結(jié)清掃技術(shù)日趨成熟，因此，對局限于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部分進展期胃癌患者，可以開展探索性的腹腔鏡胃癌根治術(shù)。國外學者對此往往持比較謹慎的態(tài)度.最重要的是不能過于追求微創(chuàng)的效果而替代根治手術(shù)的重要性。目前，在沒有獲得充分證據(jù)的情形下，尚不宜普及對進展期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)。近年來，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的問世，為胃癌的微創(chuàng)外科治療開辟了新的途徑，該系統(tǒng)手術(shù)以其智能化、高清晰的3D視野、靈活的操作系統(tǒng)彌補了腹腔鏡技術(shù)的某些不足，在手術(shù)過程中更能體現(xiàn)手術(shù)者的意志，但由于對機器人胃癌根治術(shù)尚缺乏明確的手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)操作上的規(guī)范，因此，大多數(shù)學者仍然建議可先從相對早期的患者開始，不斷累積經(jīng)驗，最終實行規(guī)范化的操作，以求得最佳的手術(shù)效果。

3.強調(diào)提高術(shù)后生存率與生活質(zhì)量的一致性：手術(shù)的效果如何并非單由生存率來決定，患者術(shù)后的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）也是考量手術(shù)效果的重要標志，滿意的手術(shù)效果不但能使患者術(shù)后長期存活，而且能保持患者良好的生活質(zhì)量。針對進展期胃癌來說.手術(shù)后消化道重建方式是決定術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，雖然全胃切除術(shù)后的消化道重建方式已多達70余種，次全胃切除后的重建方式也有20多種.但仍無一種重建方式是完全令人滿意的。根據(jù)多數(shù)研究報告，作術(shù)后消化道重建時應(yīng)了解（1）操作不宜繁瑣復(fù)雜，相對簡單方式的效果并不亞于繁瑣復(fù)雜的方式；（2）防止胰膽液反流性食管炎是選擇術(shù)式的重點，故無論全胃抑或遠端次全胃切除術(shù)后.各式改良的Roux-en-Y胃腸重建術(shù)仍是主要的選擇；（3）食物生理性排空途徑對維持某些消化道激素分泌、促進營養(yǎng)要素的吸收具有重要意義；（4）進行腸段間置術(shù)時，要考慮到由于切斷腸管神經(jīng)肌肉所造成的排空動力性障礙?？傊?對于術(shù)后合適的消化道重建方式還將繼續(xù)進行深入的研究。

1.圍手術(shù)期的化療：有關(guān)進展期胃癌圍手術(shù)期化療的報告不斷更新.MAGIC試驗的結(jié)果顯示，給予術(shù)前3療程ECF加手術(shù)加術(shù)后3療程ECF的聯(lián)合治療方案.與單純手術(shù)組作隨機化比較后顯示，聯(lián)合治療組的無病生存期與5年生存率均有明顯延長（23%比36%），無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率下降34%（P＜0.01），死亡率下降25%（P＜0.01）；該研究表明，對于局部進展期胃癌.給予圍手術(shù)期化療加手術(shù)治療，可以達到降低腫瘤分期、提高根治性切除率和改善長期生存率的效果。另外，近年來，無論是大樣本的Meta分析還是一國或多國進行的多中心胃癌輔助性化療研究結(jié)果，都提示對于Ⅱ、Ⅲ期胃癌在施行根治性手術(shù)后，無論輔以單藥[如替吉奧（S-1）、ACTS-GC方案]抑或多藥聯(lián)合化療（如XELOX，CLASSIC方案），都能降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長無病生存期（DFS）并最終提高患者3年和5年生存率。但是圍手術(shù)期化療仍有不少難題需要克服，如有效化療周期與持續(xù)時間、不良反應(yīng)與耐藥性以及合理的多藥配伍聯(lián)合給藥等均有待于在進一步多中心、前瞻性、隨機化的臨床研究中加以解決。

2.放射治療的臨床應(yīng)用：在我國，針對胃癌的放射治療工作尚不普及，但隨著放療設(shè)備與技術(shù)的更新，對進展期胃癌的術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后放療等都有了較快的發(fā)展，尤以放療聯(lián)合化療、分子靶向治療的效果更佳。據(jù)Ajani等報道的RTOC 9904二期臨床試驗結(jié)果，術(shù)前對局部進展期胃癌給予同步放化療，可提高R0切除率達70%～91%.降低腫瘤分期.延長中位生存期達22.1～33.7個月，部分患者（26%）術(shù)后病理分期可達pCR或pPR，患者預(yù)后有明顯改善。一項有關(guān)手術(shù)聯(lián)合放化療與單純手術(shù)對比治療556例Ⅲ期胃癌患者的三期臨床研究報告（SWOG-9008）表明，所有患者均隨訪5年，聯(lián)合治療組的平均生存期較單純手術(shù)組明顯延長（36個月比27個月，P=0.005），3年總生存率為50%比41%.無復(fù)發(fā)生存率為48%比31%，表明手術(shù)聯(lián)合放化療可使部分進展期胃癌患者從中獲益。至于術(shù)中放療能否改善患者生存率還無一致性的結(jié)論，還需積累更多的臨床病例，并期待在多中心的研究中予以解決。

3.分子靶向治療的應(yīng)用前景：胃癌分子靶向治療已進入臨床應(yīng)用階段，2009年發(fā)表的ToGAⅢ期臨床研究報告，針對人表皮生長因子-2（HER-2）表達陽性、無法手術(shù)切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的594例胃癌患者，給予曲妥珠單抗（trastuzumab，又名herceptin）、氟尿嘧啶類藥物與順鉑聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合曲妥珠單抗治療組較之單純化療組總生存期延長2.7個月（11.1個月比13.8個月，P=0.0048），無進展生存期從5.5個月提高到6.7個月（P=0.0002），聯(lián)合治療組患者的臨床反應(yīng)率從34.5%提高到47.3%（P=0.0017）。另一項發(fā)表于2010年的AVAGAST研究報告，旨在應(yīng)用重組的人源化單克隆抗體一貝伐珠單抗（bevacizumab），特異性地中和人源VEGF，從而阻斷血管內(nèi)皮細胞增殖與新生血管形成（anti-angiogenesis），達到抑制腫瘤組織增殖的目的。結(jié)果顯示，化療藥物聯(lián)合貝伐單抗組較之聯(lián)合安慰劑組治療晚期胃癌，總生存期分別為12.1個月比10.1個月（P=0.1002）、無進展生存期分別為6.7個月比5.3個月（P=0.0037）、客觀緩解率（ORR）分別為46%比37%（P=0.0121）。這些結(jié)果均初步顯示了胃癌分子靶向治療的有效性，為今后臨床上探索更為有效的分子靶向治療提供了有益的經(jīng)驗。