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開放性骨折是臨床上常見的疾病，由于伴有軟組織缺損、污染、皮膚挫傷及骨折的錯(cuò)位、骨缺損等問題，處理起來比較棘手，而且治療時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)由于現(xiàn)代化社會(huì)的高速發(fā)展，各種車禍及外傷，導(dǎo)致越來越多的開放性骨折病人，所以也越來越受臨床重視。

一、傷口的評(píng)估及預(yù)處理

1、對(duì)于所有開放性骨折傷口，均建議預(yù)防性使用抗生素；

2、對(duì)所有開放性骨折，均應(yīng)預(yù)防破傷風(fēng)感染；

3、攝X片應(yīng)包括鄰近２個(gè)關(guān)節(jié)的正側(cè)位片；

4、預(yù)防骨膜間隙綜合征的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)立即切開減壓；

二、開放性骨折的分型

開放性骨折臨床最常用的Gustilo-Anderson分型

Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1，一般為比較趕緊的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無粉碎。

Ⅱ型：傷口超過1，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。

ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。

ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。

三、開放性骨折的治療目的與方法

1、治療目的：開放性骨折的治療目的是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，20世紀(jì)初期治療的主要目的僅為挽救生命；二次世界大戰(zhàn)期間治療的主要目的為保存肢體；20世紀(jì)60年代中期治療的焦點(diǎn)主要集中于如何預(yù)防感染；20世紀(jì)60年代至今，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及骨科醫(yī)師臨床治療經(jīng)驗(yàn)的提高，治療的主要目的轉(zhuǎn)移為如何保留受傷肢體的完整功能。

2、合理使用抗生素：抗生素應(yīng)用大大降低了開放性骨折的感染率。，大量研究表明傷后超過3消失使用抗生素時(shí)感染率明顯增加，推薦傷后盡早（3小時(shí)內(nèi)）使用。同時(shí)在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及局部癥狀，如果體溫升高伴有傷口周圍明顯紅腫，則感染可能性較大。同時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP等有助于診斷。近年來，局部應(yīng)用抗生素成為一熱點(diǎn)，局部應(yīng)用可增加局部藥物濃度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。最常用的是慶大霉素-聚甲基丙烯酸甲酯鏈珠。

3、骨折固定方式的選擇：非為手術(shù)與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括支具或者石膏固定，適用于骨折復(fù)位后穩(wěn)定，且傷口污染不嚴(yán)重，經(jīng)過徹底清創(chuàng)后可一期愈合。如果傷口污染較重，骨折不穩(wěn)定，因需經(jīng)常換藥，來回搬動(dòng)可能對(duì)骨折斷端及軟組織均有影響，這種情況一般建議手術(shù)治療。手術(shù)治療又分為內(nèi)固定與外固定方式。內(nèi)固定方式包括鋼板與髓內(nèi)釘，一期內(nèi)固定個(gè)僅適用于傷口污染較輕微，患者一般情況良好，軟組織損傷輕，無皮膚缺損，一期清創(chuàng)后感染幾率極低的患者。如果傷口污染較重或者軟組織條件差，則予外固定，二期根據(jù)情況決定是否更換為內(nèi)固定。以往外固定支架多用于臨時(shí)固定，近年來由于外固定的發(fā)展，用于最終治療的比率有所上升。

4、傷口的處理：傷口處理包括一期縫合與延期縫合，二者均存在爭(zhēng)議。對(duì)于大部分患者，如果一期能夠在6-8小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，無明顯皮膚缺損，局部血供良好，皮膚能夠在無張力情況下縫合，則可予以一期縫合，同時(shí)傷口內(nèi)必須放置引流。如果不符合這些條件，則予以二期閉合傷口。對(duì)于延期閉合傷口的患者，多建議一期運(yùn)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），臨床研究表明VSD可顯著降低感染率，促進(jìn)軟組織肉芽生長(zhǎng)，但運(yùn)用時(shí)間上不超過1周，如果1周后傷口仍然不佳，則可更換VSD。但VSD僅僅作為輔助治療措施，不能代替徹底清創(chuàng)及后期的植皮術(shù)。

總之，開放性骨折的治療總原則為盡早應(yīng)用抗生素，一期徹底清創(chuàng)，將開放傷口轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合傷口，如果在治療過程中傷口有任何問題，都應(yīng)當(dāng)敞開創(chuàng)面。

開放性骨折是臨床上一個(gè)疑難問題，每個(gè)病人的情況都不同，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況給予個(gè)體化治療，促進(jìn)患者骨折康復(fù)，減少骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者肢體功能，減輕患者痛苦，最終達(dá)到治愈的目的。