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永嘉江南醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的官司，終于在近日迎來(lái)了終審判決。

經(jīng)歷4年5場(chǎng)訴訟后，永嘉江南醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的官司，終于在近日迎來(lái)了終審判決。

1月16日，知情人士透露，永嘉縣醫(yī)療保障局因被上訴人永嘉江南醫(yī)院有限公司訴該局行政處罰一案，不服浙江省平陽(yáng)縣人民法院（2022）浙0326行初239號(hào)行政判決，提起上訴。經(jīng)浙江省高級(jí)人民法院批準(zhǔn)，該案審理期限延長(zhǎng)三個(gè)月。如今，該案已審理終結(jié)，判決結(jié)果為駁回醫(yī)保部門的上訴，維持原判，該判決為終審判決。

據(jù)了解，該案一審判決是2023年5月29日由浙江省平陽(yáng)縣人民法院作出，判決認(rèn)定永嘉縣醫(yī)療保障局2022年1月7日作出的浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號(hào)行政處罰決定定性不準(zhǔn)確，事實(shí)和法律依據(jù)不足，程序不正當(dāng)，依法應(yīng)予以撤銷。

也就是撤銷此前要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金3773014.81元；并罰款15092059.24元的處罰決定。

“從作出行政行為到行政處罰都是錯(cuò)的”

此前，中國(guó)之聲《新聞縱橫》報(bào)道，從2016年11月開(kāi)始，溫州永嘉江南醫(yī)院的9名股東陸續(xù)被抓，罪名是涉嫌詐騙醫(yī)保資金，案件審理長(zhǎng)達(dá)兩年時(shí)間。

正是在此期間，2016年11月23日，永嘉縣人力資源和社會(huì)保障局對(duì)永嘉江南醫(yī)院有限公司做出了終止履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算功能、凍結(jié)醫(yī)?；饝?yīng)付未付款的行政處理。而理由就是江南醫(yī)院因涉嫌詐騙罪被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/span>

9名股東被羈押了3年，永嘉江南醫(yī)院也因此關(guān)門。2019年12月，法院一審判決出爐：不構(gòu)成詐騙罪，但又以“虛開(kāi)發(fā)票罪”定罪，免予刑事處罰。在提起二審上訴，請(qǐng)求無(wú)罪判決之后，二審裁決書(shū)仍維持一審判決，以涉嫌騙保立案，卻以虛開(kāi)發(fā)票罪結(jié)案。該案9名股東集體向高院申請(qǐng)了再審。

法院的判決已經(jīng)事實(shí)上宣告了醫(yī)院并沒(méi)有騙保。事后，這家民營(yíng)醫(yī)院起訴地方醫(yī)保局，要為江南醫(yī)院“正名”，希望醫(yī)保局恢復(fù)醫(yī)院的醫(yī)保資質(zhì)，并返回未付的300多萬(wàn)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。

2021年4月7日，永嘉江南醫(yī)院訴訟永嘉縣醫(yī)療保障局行政處理案件在溫州市鹿城區(qū)人民法院開(kāi)庭審理，據(jù)悉，醫(yī)院要求醫(yī)保局支付醫(yī)保報(bào)銷款的訴訟請(qǐng)求得到了一審法院支持，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，判決要求永嘉縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在判決生效后十日內(nèi)向江南醫(yī)院支付醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷款302萬(wàn)余元。

時(shí)間到了2022年1月7日，雖然此前法院兩度審判結(jié)果都認(rèn)為醫(yī)院不構(gòu)成詐騙罪，但永嘉縣醫(yī)療保障局還是作出了浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號(hào)行政處罰決定，要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金3773014.81元；并罰款15092059.24元。

江南醫(yī)院再度起訴，2023年5月，浙江省平陽(yáng)縣人民法院作出了一審判決，認(rèn)定永嘉縣醫(yī)療保障局出具這一行政處罰決定定性不準(zhǔn)確，事實(shí)和法律依據(jù)不足，程序不正當(dāng)，依法應(yīng)予以撤銷。

而這次判決公布后，永嘉縣醫(yī)保局又提起上訴后，在延長(zhǎng)審理期限數(shù)月后，二審法院駁回了醫(yī)保部門的上訴，維持原判。

“其實(shí)從作出行政行為到最終行政處罰作出都是錯(cuò)誤的”，縱觀這起醫(yī)院與醫(yī)保部門多年“拉鋸戰(zhàn)”，一位法律界人士這樣表示。

一起值得警醒的醫(yī)保案

“在與全國(guó)各地醫(yī)保部門講課溝通的時(shí)候，我曾多次提及永嘉江南醫(yī)院的案例，警醒醫(yī)保部門依法監(jiān)管，依法行政?！币晃会t(yī)保局管理人士向小編表示。

長(zhǎng)期關(guān)注本案的知名醫(yī)改專家徐毓才也表示，由于醫(yī)保的不當(dāng)處罰，導(dǎo)致一家醫(yī)院永遠(yuǎn)“死掉”了，醫(yī)院雖然贏了官司，但失去了太多。

關(guān)于永嘉江南醫(yī)院案件，還要從2015年說(shuō)起，包括鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙醫(yī)生等多位眼科主任在內(nèi)的9名醫(yī)院股東來(lái)到永嘉縣，合伙經(jīng)營(yíng)一家綜合性民營(yíng)醫(yī)院——江南醫(yī)院。在2015年底到2016年12月，一年多的時(shí)間里，江南醫(yī)院向永嘉縣慈善總會(huì)捐款450萬(wàn)元，其中98%用于醫(yī)療救助項(xiàng)目，先后使2000多名需要救助的白內(nèi)障患者重見(jiàn)光明。

由于股東中有一名做醫(yī)療器械的商人，江南醫(yī)院可以以遠(yuǎn)低于其他醫(yī)院的進(jìn)價(jià)獲得用于白內(nèi)障手術(shù)的人工晶體，但在晶體的最終醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格上和市場(chǎng)價(jià)保持了一致。

也因?yàn)檫@樣，江南醫(yī)院將白內(nèi)障手術(shù)價(jià)格壓了下來(lái)，根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)時(shí)江南醫(yī)院?jiǎn)窝郯變?nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費(fèi)用為8000元左右，而隨機(jī)抽取的省級(jí)醫(yī)院使用相同晶體的費(fèi)用情況則顯示單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費(fèi)用為8000至13500元不等。

按照這個(gè)價(jià)格計(jì)算，在江南醫(yī)院進(jìn)行單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用在4600元左右，而隨機(jī)抽取的省級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用則在5100至10200元不等。

正因如此，醫(yī)院的合伙醫(yī)生表示，在保證醫(yī)院運(yùn)作的情況下，這樣定價(jià)既能減少醫(yī)保支出，又能給患者提供實(shí)惠，是利國(guó)利民的好事。但出乎意料的是，就是這件他們認(rèn)為是“利國(guó)利民”的好事，讓幾位合伙醫(yī)生遭受了近三年的牢獄之災(zāi)。

節(jié)約醫(yī)?；?，卻因詐騙醫(yī)保被查！人工晶體價(jià)格秘密被揭開(kāi)

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)量已達(dá)49.5萬(wàn)家。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超6萬(wàn)家被納入了醫(yī)保定點(diǎn)。

而小編根據(jù)之前公開(kāi)披露的數(shù)據(jù)測(cè)算，醫(yī)保收入占非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重超過(guò)了70%，為主要“金主”，可見(jiàn)目前社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)保的依賴程度之高。

永嘉江南醫(yī)院收入基本上以白內(nèi)障醫(yī)保患者為主，為患者開(kāi)展白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

事情就出在人工晶體上面。

據(jù)介紹，由于江南醫(yī)院的股東中有一位醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)商，以一款市場(chǎng)價(jià)為5000元左右的日本進(jìn)口人工晶體為例，醫(yī)院的進(jìn)貨開(kāi)票價(jià)格為5200元每枚，醫(yī)院在此價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)100元后以5300元的價(jià)格銷售給患者，并以此向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金申請(qǐng)報(bào)銷。作為股東，器械經(jīng)銷商可以給到醫(yī)院一個(gè)較低的結(jié)算價(jià)格，進(jìn)貨價(jià)與結(jié)算價(jià)之間的這部分差價(jià)返利給醫(yī)院。

根據(jù)江南醫(yī)院提供的資料顯示，做一個(gè)白內(nèi)障手術(shù)的費(fèi)用大約在8000元左右，醫(yī)保給予的報(bào)銷比例約為52%，含人工晶體在內(nèi)的全部手術(shù)費(fèi)用，醫(yī)保基金約支付4600元左右，剩余部分由患者自行承擔(dān)，但江南醫(yī)院將患者的這部分費(fèi)用進(jìn)行了減免，因此患者在江南醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)是無(wú)需支付任何費(fèi)用的。

而根據(jù)溫州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1~9月隨機(jī)抽取的省級(jí)醫(yī)院使用的同款日本進(jìn)口人工晶體費(fèi)用情況表顯示，單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費(fèi)用8000元到13500元不等。醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用為5100元至10200元不等。

也就是說(shuō)，在公立醫(yī)院同樣使用與永嘉江南醫(yī)院同款進(jìn)口人工晶體的白內(nèi)障手術(shù)，永嘉江南醫(yī)院比一般的省級(jí)公立醫(yī)院還要節(jié)省醫(yī)保基金，而且患者除了醫(yī)保報(bào)銷的部分，自己基本上是不需要花費(fèi)任何錢的。

對(duì)此，《南方周末》曾以“一宗騙保案掀開(kāi)價(jià)格機(jī)密：白內(nèi)障手術(shù)為何這么貴？”為題進(jìn)行了報(bào)道，根據(jù)當(dāng)事人鄭直的舅舅提供的一份病人病歷資料顯示，浙江省景寧縣某公立醫(yī)院的同款人工晶體，2016年12月時(shí)價(jià)格為5480元一枚，高于江南醫(yī)院向醫(yī)保申請(qǐng)報(bào)銷的價(jià)格。

“同樣的人工晶體，‘人家’賣5000元沒(méi)罪，我賣5000元就有罪？”庭審中，張永謙曾如是辯解。

據(jù)介紹，江南醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)以低廉的價(jià)格和良好的醫(yī)療技術(shù)獲得當(dāng)?shù)鼗颊叩母叨日J(rèn)可，從2015年底開(kāi)始，在近一年不到的時(shí)間里，該院就醫(yī)治了三千多名白內(nèi)障患者。一些患者后來(lái)在得知江南醫(yī)院幾名醫(yī)生的遭遇后，自發(fā)給當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門寫(xiě)了“集體請(qǐng)?jiān)笗?shū)”。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬教授表示，盡管在很多疾病上民營(yíng)醫(yī)院很難和公立三甲醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，但在眼科領(lǐng)域，民營(yíng)醫(yī)療幾乎在大多數(shù)地級(jí)市都超過(guò)了當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院。

一位資深業(yè)內(nèi)人士表示，十幾年來(lái)，眼科用實(shí)踐向業(yè)界、政府和民眾證明，醫(yī)療服務(wù)供給的市場(chǎng)化絕不是洪水猛獸，民營(yíng)醫(yī)療在基本醫(yī)療領(lǐng)域不僅可以提供質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)，而且可以節(jié)約成本和醫(yī)?；穑行Ь徑饪床≠F、看病難。

那么江南醫(yī)院的盈利點(diǎn)到底在哪里呢？實(shí)際上就是上述人工晶體經(jīng)銷商結(jié)算價(jià)和醫(yī)保結(jié)算價(jià)之間的差價(jià)，差價(jià)以返利的方式回到醫(yī)院。

也就是說(shuō)，如果不基于醫(yī)保，江南醫(yī)院的這一商業(yè)模式幾乎不存在。但正是完全基于醫(yī)保的商業(yè)模式，為幾位醫(yī)生創(chuàng)業(yè)者后來(lái)的牢獄之災(zāi)埋下了禍根。

江南醫(yī)院現(xiàn)狀：名存實(shí)亡、理想破滅

幾年前，9名股東入獄，正蓬勃發(fā)展的江南醫(yī)院被按下了“暫停鍵”。

恢復(fù)自由之后，張區(qū)醫(yī)生等人第一時(shí)間去醫(yī)院看了看。

昔日繁忙的醫(yī)院，如今落滿灰塵。曾寄托他們辦醫(yī)理想、職業(yè)夢(mèng)想的江南醫(yī)院，已經(jīng)沒(méi)有重新開(kāi)始的可能了。

工商資料顯示江南醫(yī)院依舊是“存續(xù)”狀態(tài)，但江南醫(yī)院“存續(xù)”的使命不是重新開(kāi)始。

“江南醫(yī)院存續(xù)的原因是江南醫(yī)院還欠著員工的部分薪酬，供應(yīng)商的部分貨款，還有房產(chǎn)租金。我們需要這個(gè)主體與醫(yī)保局交涉。重新做的可能性幾乎很小，因?yàn)閱T工都早已另謀高就，股東也對(duì)這樣的投資環(huán)境信心不足?！睆垍^(qū)曾表示。

恢復(fù)自由之后，江南醫(yī)院的幾名股東希望拿回被扣壓的應(yīng)付醫(yī)保款項(xiàng)償還欠款，對(duì)員工和昔日的合作伙伴有個(gè)交代。

“永嘉縣醫(yī)保局扣押了永嘉江南醫(yī)院應(yīng)付款項(xiàng)379萬(wàn)余元，經(jīng)多次交涉無(wú)果，而且永嘉縣醫(yī)保局要求我們走司法途徑。所以只剩下訴訟一條路可以走，被迫無(wú)奈之下只能起訴醫(yī)保局?！?/span>

江南醫(yī)院被“暫?！钡倪@8年，也是張區(qū)等投身社會(huì)辦醫(yī)眼科醫(yī)生被“暫?！钡?年，大好的年華與時(shí)光消磨在身陷囹圄與司法訴訟中。

這家民營(yíng)醫(yī)院的倒下，不是因?yàn)榻?jīng)營(yíng)不善沒(méi)有患者；鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙，這些創(chuàng)業(yè)醫(yī)生滿懷信心入局，卻經(jīng)歷“噩夢(mèng)般”創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷：辦醫(yī)1年坐牢3年，背負(fù)罪名出局。

上海交大社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究所法律事務(wù)研究中心主任、北京盈科（上海）律師事務(wù)所律師邵穎芳持續(xù)關(guān)注這這個(gè)案件，并且早期時(shí)候就呼吁應(yīng)當(dāng)立即將9名股東無(wú)罪釋放。2019年末，幾名剛剛被取保候?qū)彽慕厢t(yī)院的股東，參加了看醫(yī)界主辦的上海醫(yī)交會(huì)，并委托北京盈科（上海）律師事務(wù)所的邵穎芳律師團(tuán)隊(duì)，向永嘉縣醫(yī)保部門提起系列訴訟——就是上文所述案件。

邵穎芳表示，“行政訴訟糾紛代理不是一個(gè)結(jié)果論成敗，代理最大的意義在于促進(jìn)有關(guān)部門更好的依法依規(guī)的去行使職權(quán)。接觸到永嘉江南醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙案件至今，從刑事案件介入到行政訴訟啟動(dòng)，中間的曲折故事一言難盡，需要依靠?jī)晌粚I(yè)級(jí)律師的分工協(xié)作才最終取得這樣的結(jié)果，拿回原本屬于當(dāng)事人自己的東西，希望在我的職業(yè)生涯中，這樣的案件是最后一個(gè)。”

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