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所有醫(yī)護(hù)注意!公檢法聯(lián)合發(fā)文,這些情形將構(gòu)成騙保罪,從重從嚴(yán)處罰!

2024-03-19 08:41 閱讀:2942 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 公檢法聯(lián)合發(fā)文,這些情形,構(gòu)成騙保罪!

公檢法聯(lián)合發(fā)文,這些情形,構(gòu)成騙保罪!


3月1日,最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開新聞發(fā)布會(huì),發(fā)布“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》暨“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例,進(jìn)一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用等相關(guān)問(wèn)題。


圖源:中國(guó)長(zhǎng)安網(wǎng)


醫(yī)保騙保犯罪案件數(shù)量逐年上升


“近期,我們對(duì)近年來(lái)人民法院審理的醫(yī)保騙保犯罪案件進(jìn)行了司法大數(shù)據(jù)分析?!弊罡叻ㄐ倘ジ蓖ラL(zhǎng)陳學(xué)勇介紹,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),2021年至2023年全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計(jì)1213件,其中2021年審結(jié)306件,2022年審結(jié)407件,2023年審結(jié)500件,同比分別增長(zhǎng)102.65%、33.01%、22.85%,案件數(shù)量逐年上升且增幅較大。


圖源:最高人民檢察院


醫(yī)保騙保犯罪涉及詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、貪污罪等多個(gè)常見(jiàn)罪名,其中詐騙罪占93.65%。醫(yī)保騙保的犯罪主體包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員、定點(diǎn)零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團(tuán)伙以及其他人員,部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中,參保人員涉案占比54.08%。


在發(fā)布《指導(dǎo)意見(jiàn)》的同時(shí),“兩高”發(fā)布8件依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

案例一 劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案——依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪集團(tuán)


【基本案情】2013年1月至2016年8月間,被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營(yíng)醫(yī)院的投資人、實(shí)際經(jīng)營(yíng)者、利益所得者,組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院?jiǎn)T工陳某、魏某容、李某全等人(均另案處理),通過(guò)虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫(yī)保卡,長(zhǎng)期實(shí)施騙取醫(yī)?;鹦袨?。上述人員發(fā)展辛某蓮等人(均另案處理)作為聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)絡(luò)員又發(fā)展張某文、王某森等人(均另案處理)作為村級(jí)斂卡人或司機(jī),在天津市濱海新區(qū)、靜海區(qū)等地進(jìn)行宣傳,以持醫(yī)保卡到醫(yī)院看病可以免費(fèi)治病、免費(fèi)接送、免費(fèi)吃飯、免費(fèi)住院以及出院時(shí)獲贈(zèng)藥品或者現(xiàn)金等為噱頭,吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治、住院,通過(guò)空刷醫(yī)保卡方式騙取醫(yī)?;稹T撫t(yī)院人員通過(guò)以上方式騙取天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(后相關(guān)職能的承接轉(zhuǎn)為天津市醫(yī)療保障基金管理中心)共計(jì)1億余元。劉某甲主要負(fù)責(zé)人事任免、虛假用藥、病人篩選、財(cái)務(wù)審批、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作,劉某乙主要負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)審批、虛假病歷材料、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作,劉某丙主要負(fù)責(zé)虛假宣傳。


【刑事訴訟過(guò)程】天津市人民檢察院第三分院以劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪提起公訴。天津市第三中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的,采用空刷醫(yī)??ǖ姆绞津_取醫(yī)保基金1億余元,數(shù)額特別巨大,其行為均已構(gòu)成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員、宣傳人員實(shí)施犯罪,持續(xù)時(shí)間久、范圍廣、數(shù)額大、人員多,已形成犯罪集團(tuán)。在犯罪集團(tuán)中,劉某甲、劉某乙、劉某丙均起組織、策劃、指揮作用,系犯罪集團(tuán)的首要分子。劉某甲系累犯,應(yīng)從重處罰。據(jù)此,依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪,判處劉某甲無(wú)期徒刑,剝奪政治權(quán)利終身,并處沒(méi)收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn);判處劉某乙有期徒刑十五年,并處罰金人民幣五十萬(wàn)元;判處劉某丙有期徒刑十三年,并處罰金人民幣四十萬(wàn)元。劉某甲、劉某乙、劉某丙提出上訴。天津市高級(jí)人民法院依法裁定,準(zhǔn)許劉某乙、劉某丙撤回上訴;駁回劉某甲的上訴,維持原判。


【典型意義】本案系依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪的典型案例。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)?;鸢踩?,損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益,人民法院、人民檢察院始終堅(jiān)持依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪,重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等,對(duì)組織、指揮犯罪集團(tuán)騙取醫(yī)?;鸬?,依法從重處罰。本案中,劉某甲等三人招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪,并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫(yī)??ㄟM(jìn)行空刷,組成了成員固定的犯罪組織,醫(yī)保詐騙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、數(shù)額大、人員多,已形成犯罪集團(tuán)。劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團(tuán)的首要分子。劉某甲等三人通過(guò)虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等空刷醫(yī)保卡的方式,有組織地騙取醫(yī)保基金1億余元,數(shù)額特別巨大,性質(zhì)極為惡劣,社會(huì)危害極大。檢察機(jī)關(guān)準(zhǔn)確指控、人民法院依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團(tuán)的首要分子,依法從嚴(yán)懲處,分別判處無(wú)期徒刑和十年以上有期徒刑,充分體現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪、有力維護(hù)醫(yī)?;鸢踩臎Q心。


案例二 馬某雨詐騙案——全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪


【基本案情】2017年1月至2020年9月,被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會(huì)保障卡,在北京密云世濟(jì)醫(yī)院、北京市密云區(qū)果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京密云鼓樓街道太揚(yáng)家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等虛假就醫(yī),購(gòu)買藥品,并將部分藥品出售給曲某、周某剛(均已判決)等人。馬某雨騙取醫(yī)療保障基金共44萬(wàn)余元。


【刑事訴訟過(guò)程】北京市密云區(qū)人民檢察院以馬某雨犯詐騙罪提起公訴。北京市密云區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,馬某雨以非法占有為目的,使用他人社會(huì)保障卡,采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的方式騙取醫(yī)保基金,數(shù)額巨大,其行為已構(gòu)成詐騙罪。馬某雨自愿認(rèn)罪,可從輕處罰。據(jù)此,依法認(rèn)定馬某雨犯詐騙罪,判處有期徒刑八年三個(gè)月,剝奪政治權(quán)利一年,并處罰金人民幣八萬(wàn)元。馬某雨提出上訴。北京市第三中級(jí)人民法院依法裁定,駁回上訴,維持原判。


【典型意義】1.本案系全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪的典型案例。醫(yī)?!盎亓魉帯笔侵感袨槿耸褂盟酸t(yī)療保障憑證或參保人利用醫(yī)保報(bào)銷從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品,在個(gè)人實(shí)際支付購(gòu)藥費(fèi)的基礎(chǔ)上加價(jià)銷售給藥品回收人,藥品回收人銷售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、診所等,醫(yī)藥機(jī)構(gòu)再銷售給患者?!盎亓魉帯彬_保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向,形成“收卡—醫(yī)保開藥—收藥—銷售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)—購(gòu)藥患者”的閉環(huán),各環(huán)節(jié)涉及的行為人、參保人、收藥人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均屬于“共益者”,共同致使醫(yī)?;鹪馐軗p失,損害全體參保人的利益,而且藥品質(zhì)量難以保證。依法嚴(yán)懲“回流藥”騙保犯罪,有利于維護(hù)健康良好醫(yī)療保障制度、維護(hù)全體參保人員切身利益及人民群眾用藥安全。2.大數(shù)據(jù)賦能深挖徹查,斬?cái)唷盎亓魉帯彬_保鏈條。檢察機(jī)關(guān)引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)以異常資金交易、通話記錄等為指向,對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,以數(shù)據(jù)畫像排查、抓獲收藥人;以收藥人電子交易記錄為數(shù)據(jù)線頭,循線深挖,牽引出共68人的收藥賣藥鏈條。為查明藥品最終去向,結(jié)合線頭數(shù)據(jù)中的物流付費(fèi)信息、物流數(shù)據(jù)等,挖掘出盤踞外省的收藥團(tuán)伙,徹底斬?cái)嗪诨疑a(chǎn)業(yè)鏈。3.發(fā)揮司法引領(lǐng)推動(dòng)作用,打通欺詐騙保行刑銜接線索反向移送通道,推動(dòng)醫(yī)療保障制度共建共治共享。檢察機(jī)關(guān)向北京市醫(yī)保局移送線索30件33人,北京市醫(yī)保局據(jù)此作出行政罰款處罰近140萬(wàn)元。北京市檢法機(jī)關(guān)分別向醫(yī)療保障部門、31家涉案醫(yī)院發(fā)送司法建議、檢察建議,促進(jìn)相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改問(wèn)題。人民法院還通過(guò)發(fā)布典型案例等方式,向社會(huì)公眾宣傳“回流藥”騙保犯罪的手段和危害性,取得“辦理一案、治理一片”的效果。


案例三 陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案——“藥販子”非法倒賣利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品


【基本案情】2020年至2021年間,被告人陳某美在醫(yī)院門口等地?cái)[放收藥牌子或在街頭收購(gòu)藥品時(shí),結(jié)識(shí)吳某強(qiáng)、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫(yī)院用醫(yī)保卡開藥,或指定收購(gòu)藥品種類,指使、授意上述人員至多家醫(yī)院使用醫(yī)??ǘ嚅_、虛開藥品,收購(gòu)藥品后出售給被告人陳某英,并轉(zhuǎn)寄給被告人孫某玉出售給其他藥店,導(dǎo)致醫(yī)?;饟p失40萬(wàn)余元。2020年至2021年間,被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結(jié)識(shí)潘某芳、李某華等人,后指定收購(gòu)藥品種類,指使、授意上述人員利用本人醫(yī)??ㄖ炼嗉裔t(yī)院多開、虛開藥品,收購(gòu)后寄給被告人孫某玉出售,造成醫(yī)保基金損失3萬(wàn)余元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬(wàn)元。2020年至案發(fā),被告人孫某玉明知被告人陳某美收購(gòu)的藥品系他人通過(guò)醫(yī)保卡騙取醫(yī)?;鹚?,仍安排被告人陳某英從陳某美處收購(gòu)。陳某英將收購(gòu)的藥品寄給孫某玉,孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價(jià)格共190萬(wàn)余元。


【刑事訴訟過(guò)程】上海市金山區(qū)人民檢察院以陳某美犯詐騙罪、陳某英犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。上海市金山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,陳某美、陳某英以非法占有為目的,騙取醫(yī)?;?,其行為均已構(gòu)成詐騙罪。陳某英、孫某玉明知是犯罪所得而予以收購(gòu)并出售,情節(jié)嚴(yán)重,其行為均已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。陳某英一人犯數(shù)罪,應(yīng)予數(shù)罪并罰。陳某英、孫某玉共同犯罪中,孫某玉系主犯,陳某英系從犯。陳某英、孫某玉如實(shí)供述所犯罪行,有退贓情節(jié)。據(jù)此,依法認(rèn)定陳某美犯詐騙罪,判處有期徒刑八年,并處罰金人民幣六萬(wàn)元;陳某英犯詐騙罪,判處有期徒刑一年二個(gè)月,并處罰金人民幣一萬(wàn)元,犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪,判處有期徒刑一年五個(gè)月,并處罰金人民幣二萬(wàn)元,決定執(zhí)行有期徒刑二年五個(gè)月,并處罰金人民幣三萬(wàn)元;孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪,判處有期徒刑三年五個(gè)月,并處罰金人民幣三萬(wàn)元。判決已生效。


【典型意義】本案系“藥販子”非法倒賣利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品非法牟利的典型案例。當(dāng)前,非法倒賣醫(yī)保騙保藥品犯罪形成利益網(wǎng)和黑灰產(chǎn)業(yè)鏈,套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等環(huán)環(huán)相扣,職業(yè)“藥販子”、參保人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益主體參與。一批以倒賣利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品為業(yè)的犯罪分子,從參保人員處收購(gòu)醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品或者指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保報(bào)銷虛開、多開藥品,既是犯罪鏈條的源頭,也是犯罪鏈的重要一環(huán),依法嚴(yán)懲“藥販子”有利于斬?cái)嗪诨疑a(chǎn)業(yè)鏈。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》,明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品而非法收購(gòu)、銷售,金額五萬(wàn)元以上的,應(yīng)當(dāng)依照刑法第三百一十二條的規(guī)定,以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品,進(jìn)而非法收購(gòu)、銷售,符合刑法第二百六十六條規(guī)定的,以詐騙罪定罪處罰。本案中,陳某美、陳某英指使、教唆、授意參保人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品,進(jìn)而非法收購(gòu)、銷售,其行為構(gòu)成詐騙罪;陳某英、孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品而非法收購(gòu)、銷售,其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪,均應(yīng)依法懲處。



案例四 高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)?;?/span>


【基本案情】被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表,負(fù)責(zé)推銷公司用于治療肺癌患者的藥品,每銷售一盒,提成200元至300元。2018年10月,該藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄,醫(yī)保報(bào)銷的條件是相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性?;颊呃钅吃\斷為肺癌,手術(shù)后自費(fèi)購(gòu)買該藥。2020年7月,高某找到李某,聯(lián)系檢測(cè)機(jī)構(gòu)為李某做基因檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月,高某明知國(guó)家肺癌用藥政策,在北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地,以編造患者基因檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的方式,使患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷開藥,造成醫(yī)?;鹬С?萬(wàn)余元。高某退繳全部被騙醫(yī)?;??!拘淌略V訟過(guò)程】北京市朝陽(yáng)區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,高某以非法占有為目的,虛構(gòu)基因檢測(cè)結(jié)果,騙取醫(yī)?;穑瑪?shù)額較大,其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實(shí)供述所犯罪行,認(rèn)罪認(rèn)罰,全額退賠,依法可從輕處罰。據(jù)此,依法認(rèn)定高某犯詐騙罪,判處有期徒刑九個(gè)月,并處罰金人民幣一萬(wàn)元。判決已生效?!镜湫鸵饬x】本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測(cè)報(bào)告騙取醫(yī)保基金的典型案例。醫(yī)?;鹗枪操Y源,是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。國(guó)家建立健全醫(yī)療保障制度,是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務(wù)的廣大人民群眾,醫(yī)?;鹨坏┏霈F(xiàn)嚴(yán)重超支,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會(huì)隨之削弱甚至崩潰,從而導(dǎo)致無(wú)錢看病的現(xiàn)象。醫(yī)?;鸬挠邢扌院推栈菪詻Q定其無(wú)法覆蓋所有藥物,通過(guò)規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷藥品名單和設(shè)置準(zhǔn)予報(bào)銷條件,能有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹗褂玫钠栈莼统掷m(xù)化。通過(guò)篡改檢測(cè)報(bào)告等虛假方式,將不符合醫(yī)保報(bào)銷條件的藥物進(jìn)行報(bào)銷,擠占了本該用于大多數(shù)參保人的公共資源,屬于違法犯罪行為,依法應(yīng)予打擊。本案中,高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表,為達(dá)到銷售藥品以獲取業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金目的,私自接觸患者,偽造虛假的基因檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告交給患者,使不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的患者通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷開藥,造成醫(yī)?;饟p失。其行為實(shí)質(zhì)上是通過(guò)患者醫(yī)保報(bào)銷,由醫(yī)?;鹬С鲑?gòu)買其銷售的藥品,依法應(yīng)認(rèn)定為詐騙犯罪。


案例五 胡某良、張某紅詐騙案——參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利


【基本案情】2019年上半年起,被告人胡某良利用系血友病患者身份,伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫(yī)???,在多家醫(yī)院以醫(yī)保報(bào)銷的方式虛開血友病治療藥物百因止,后在全國(guó)血友病群發(fā)布賣藥廣告,將藥物以1折至2折左右不等的價(jià)格出售牟利。張某紅明知胡某良所出售藥物系通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷方式虛開所得,仍協(xié)助胡某良前往醫(yī)院開藥,并按照胡某良的要求將藥物以快遞方式郵寄給各地買家。胡某良、張某紅非法獲利40萬(wàn)余元,造成醫(yī)?;饟p失200萬(wàn)元以上。胡某良、張某紅退繳非法獲利40萬(wàn)元。


【刑事訴訟過(guò)程】浙江省金華市婺城區(qū)人民檢察院以胡某良、張某紅犯詐騙罪提起公訴。金華市婺城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,胡某良、張某紅以非法占有為目的,虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相,騙取醫(yī)?;穑瑪?shù)額特別巨大,其行為均已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中,胡某良起主要作用,系主犯;張某紅起次要作用,系從犯,依法減輕處罰。胡某良系累犯,依法從重處罰。胡某良、張某紅有坦白情節(jié),認(rèn)罪認(rèn)罰,退繳違法所得,依法從輕處罰。據(jù)此,依法認(rèn)定胡某良、張某紅犯詐騙罪,判處胡某良有期徒刑十年六個(gè)月,并處罰金人民幣十五萬(wàn)元;判處張某紅有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣十萬(wàn)元。判決已生效。


【典型意義】本案系參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利的典型案例。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分,對(duì)欺詐騙保違法犯罪行為要堅(jiān)持零容忍、嚴(yán)厲打擊,堅(jiān)決守住醫(yī)?;鸢踩拙€,實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。金華市婺城區(qū)檢察院聯(lián)合醫(yī)保部門開發(fā)特種病領(lǐng)域騙取醫(yī)?;鹆副O(jiān)督和公益訴訟監(jiān)督模型,篩查出類案監(jiān)督線索180余條,全市共刑事立案監(jiān)督61人。全市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治,移送公安偵查線索198人,行政處罰355人。全市血友病藥品報(bào)銷額從4000萬(wàn)元降至3000萬(wàn)元,下降25%,助力有關(guān)部門追回醫(yī)?;?億余元,構(gòu)建醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系,確保醫(yī)療保障基金安全。參保人員既是國(guó)家惠民政策的受益者,又是良好制度建設(shè)的參與者。參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益,構(gòu)成犯罪的,應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。


案例六 徐某林詐騙案——冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)?;?/span>


【基本案情】2020年7月至12月間,被告人徐某林在其妻已去世的情況下,仍使用其妻子的醫(yī)保卡,在安徽省潁上縣人民醫(yī)院購(gòu)買16盒奧拉帕利片并報(bào)銷費(fèi)用,騙取醫(yī)?;?12萬(wàn)余元。后將藥品銷售給他人,違法所得1.5萬(wàn)余元。徐某林主動(dòng)投案,所騙取的醫(yī)保基金已全額退賠。


【刑事訴訟過(guò)程】安徽省潁上縣人民檢察院以徐某林犯詐騙罪提起公訴。潁上縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,徐某林隱瞞真相,騙取醫(yī)?;?,數(shù)額巨大,其行為已構(gòu)成詐騙罪。徐某林有自首情節(jié),認(rèn)罪認(rèn)罰,退贓退賠,依法從寬處理。據(jù)此,依法認(rèn)定徐某林犯詐騙罪,判處有期徒刑二年六個(gè)月,緩刑三年,并處罰金人民幣五千元。判決已生效。


【典型意義】1.本案系冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)?;鸬牡湫桶咐⒈H藛T應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥,冒用他人醫(yī)療保障憑證屬于違法違規(guī)行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí),有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展,不得冒用他人醫(yī)療保障憑證,也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的,使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥,構(gòu)成犯罪的,依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。2.暢通懲治醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接工作機(jī)制。公安司法機(jī)關(guān)與醫(yī)療保障行政部門加強(qiáng)協(xié)作配合,健全線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、反饋機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和懲治醫(yī)保騙保犯罪。潁上縣醫(yī)保局與縣民政部門在大數(shù)據(jù)比對(duì)中,發(fā)現(xiàn)被告人涉嫌醫(yī)保詐騙,將線索移送縣人民檢察院審查。縣人民檢察院審查線索后認(rèn)為被告人涉嫌犯罪,向縣醫(yī)保局制發(fā)《建議移送涉嫌犯罪案件函》,建議移送公安機(jī)關(guān)處理。3.貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度,努力實(shí)現(xiàn)最佳“三個(gè)效果”。檢察機(jī)關(guān)審查發(fā)現(xiàn),被告人因妻子治病花費(fèi)巨大,造成家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素產(chǎn)生犯罪動(dòng)機(jī),遂加強(qiáng)釋法說(shuō)理,促使被告人認(rèn)罪認(rèn)罰、全額退贓。人民法院采納檢察機(jī)關(guān)量刑建議,對(duì)被告人宣告緩刑,實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果、社會(huì)效果的統(tǒng)一。


案例七 趙某澤、趙某貪污案——衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?;?/span>


【基本案情】2014年1月至2019年8月間,被告人趙某澤在領(lǐng)辦某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院并任名譽(yù)院長(zhǎng)期間,為騙取醫(yī)保資金,利用經(jīng)營(yíng)管理衛(wèi)生院職務(wù)之便,安排工作人員黃某超、張某華、錢某、吳某迎冒用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷,將住院病人真實(shí)使用的醫(yī)保不能報(bào)銷的藥品替換成醫(yī)保能報(bào)銷的藥品,并虛增住院病人所使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品,用醫(yī)保資金予以報(bào)銷。安排閆某磊(另案處理)制作虛假購(gòu)藥發(fā)票374張用于平賬,票面金額共2180萬(wàn)余元。被告人趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng)(主持工作)、法定代表人,明知其父趙某澤騙取醫(yī)保資金,仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字,用醫(yī)保資金予以報(bào)銷。二人套取醫(yī)保資金1800萬(wàn)余元,已撥付至衛(wèi)生院公共賬戶 1600萬(wàn)余元,其中500萬(wàn)余元用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、更新,500萬(wàn)余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費(fèi)用,100萬(wàn)余元用于趙某澤和趙某購(gòu)買家用汽車,80萬(wàn)余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購(gòu)買保險(xiǎn),90萬(wàn)余元留存在衛(wèi)生院公共賬戶,其余用于趙某澤、趙某個(gè)人及家庭日常生活開支。案發(fā)后追回贓款580萬(wàn)余元。


【刑事訴訟過(guò)程】河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,趙某澤作為名譽(yù)院長(zhǎng),利用其領(lǐng)辦、經(jīng)營(yíng)管理某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的職務(wù)便利,采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫(yī)保用藥、制作虛假購(gòu)藥發(fā)票等手段,騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療(原新型農(nóng)村合作醫(yī)療)保險(xiǎn)資金,數(shù)額特別巨大;趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng),明知趙某澤采取上述手段騙取醫(yī)保資金,仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字,幫助趙某澤騙取醫(yī)保資金,其行為均已構(gòu)成貪污罪。在共同犯罪中,趙某澤系主犯;趙某系從犯,依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節(jié)。據(jù)此,依法認(rèn)定趙某澤、趙某犯貪污罪,判處趙某澤有期徒刑十年,并處罰金人民幣五十萬(wàn)元;判處趙某有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣十萬(wàn)元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽(yáng)市中級(jí)人民法院依法裁定,駁回上訴,維持原判。


【典型意義】本案系衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?;鸬牡湫桶咐?。根據(jù)最高人民檢察院法律政策研究室《關(guān)于集體性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)之便收受他人財(cái)物的行為如何適用法律問(wèn)題的答復(fù)》,經(jīng)過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或主管行政機(jī)關(guān)任命的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng),在依法從事本區(qū)域衛(wèi)生工作的管理與業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo),承擔(dān)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)工作等公務(wù)活動(dòng)時(shí),屬于刑法第九十三條第二款規(guī)定的其他依照法律從事公務(wù)的人員。趙某澤與縣醫(yī)保局簽訂領(lǐng)辦協(xié)議,領(lǐng)辦衛(wèi)生院并被任命為名譽(yù)院長(zhǎng),參與決策和管理,趙某被任命為副院長(zhǎng)。領(lǐng)辦后,衛(wèi)生院保持公益性事業(yè)單位性質(zhì)不變,所投入的資產(chǎn)為國(guó)有資產(chǎn),所有權(quán)歸國(guó)家,在縣衛(wèi)生局直接領(lǐng)導(dǎo)下, 在衛(wèi)生法律法規(guī)許可范圍內(nèi), 完成上級(jí)指令的公共衛(wèi)生保障任務(wù)。趙某澤、趙某利用職務(wù)便利,侵吞、騙取醫(yī)?;?,其行為已構(gòu)成貪污罪。國(guó)家工作人員貪污醫(yī)?;鸬柔t(yī)療領(lǐng)域腐敗行為和違法違紀(jì)行為,不僅侵蝕黨執(zhí)政的政治根基,而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感,應(yīng)依法嚴(yán)肅懲處。


案例八 楊某俠貪污案——利用報(bào)銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)?;?/span>


【基本案情】被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛(wèi)生院職工(集體職工)。2019年初,楊某俠利用負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷審核工作職務(wù)便利,從本院防疫專干處獲取每月上報(bào)的本鄉(xiāng)農(nóng)村居民死亡人員名單信息,通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)查詢死亡人員本年度報(bào)銷金額和剩余報(bào)銷額度,根據(jù)余額確定準(zhǔn)備套取的金額。隨后,楊某俠找醫(yī)院的臨床醫(yī)生開具相應(yīng)金額的醫(yī)療處方,進(jìn)行繳費(fèi)操作、打印收費(fèi)票據(jù)后,再在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)里進(jìn)行退費(fèi)沖賬。因衛(wèi)生院發(fā)票管理不規(guī)范,對(duì)已做退費(fèi)處理的收費(fèi)票據(jù)不需要進(jìn)行作廢登記,楊某俠將實(shí)際上已在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)退費(fèi)的票據(jù)和醫(yī)療處方錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償系統(tǒng),自動(dòng)生成可報(bào)銷補(bǔ)償金額后,楊某俠利用衛(wèi)生院收費(fèi)管理漏洞,從收費(fèi)室收到的現(xiàn)金中拿出(領(lǐng)?。┫鄳?yīng)金額的報(bào)銷補(bǔ)償資金,據(jù)為己有。2019年1月至2021年4月間,楊某俠采取上述方式,套取174名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用共計(jì)6萬(wàn)余元。楊某俠已全額退贓。


【刑事訴訟過(guò)程】湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,楊某俠身為國(guó)家工作人員,利用職務(wù)便利,制作虛假的醫(yī)保報(bào)銷材料套取國(guó)家醫(yī)保資金,據(jù)為己有,其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得,可從輕處罰。據(jù)此,依法認(rèn)定楊某俠犯貪污罪,判處有期徒刑一年六個(gè)月,并處罰金人民幣十萬(wàn)元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級(jí)人民法院依法裁定,駁回上訴,維持原判。


【典型意義】本案系醫(yī)保報(bào)銷審核工作人員利用醫(yī)保報(bào)銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛(wèi)生院系差額撥款事業(yè)單位,楊某俠負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷審核,依法以國(guó)家工作人員論。楊某俠利用醫(yī)保報(bào)銷審核職務(wù)便利,制作虛假材料,套取已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用,數(shù)額較大,其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠作案時(shí)間長(zhǎng)達(dá)二年而未被發(fā)現(xiàn),反映出部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)?;鹗褂?、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞,暴露出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律意識(shí)淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識(shí)不清。本案提示醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門工作人員要審慎履職,切莫以身試法。





陳學(xué)勇介紹,實(shí)踐中,醫(yī)保騙保犯罪手段主要有偽造證明材料、虛開費(fèi)用單據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、分解項(xiàng)目、串換藥品、冒名就醫(yī)、購(gòu)藥及利用享受醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣藥品等,各種犯罪行為相互交織,部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來(lái)越高,團(tuán)伙化、專業(yè)化特征明顯。

“有的醫(yī)保騙保犯罪隱蔽性強(qiáng),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),涉案金額巨大,造成巨額醫(yī)?;饟p失,嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。”陳學(xué)勇指出。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人

醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,事關(guān)廣大群眾的切身利益。為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全,最高人民法院牽頭會(huì)同最高人民檢察院、公安部在深入調(diào)研、充分論證的基礎(chǔ)上,起草制定了《指導(dǎo)意見(jiàn)》。

圖源:國(guó)家醫(yī)保局

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確醫(yī)保騙保刑事案件、醫(yī)療保障基金的范圍,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及其他個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金的行為方式及相關(guān)犯罪行為的定罪處罰,以及醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利,騙取醫(yī)療保障基金的定罪處罰問(wèn)題,確保準(zhǔn)確認(rèn)定犯罪。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位),以非法占有為目的,實(shí)施下列行為之一,騙取醫(yī)療保障基金支出的,對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員,依照刑法第二百六十六條的規(guī)定,以詐騙罪定罪處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰:

誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);

偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料;

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;

分解住院、掛床住院;

重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)實(shí)施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)予以追繳。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員,利用職務(wù)便利,實(shí)施第一款規(guī)定的行為,騙取醫(yī)療保障基金,依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定,以貪污罪定罪處罰。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪,重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等,明確從嚴(yán)從重處罰和從寬處罰的情形,強(qiáng)化全鏈條懲治醫(yī)保騙保相關(guān)犯罪,加大財(cái)產(chǎn)刑的力度,規(guī)范罰金刑適用,從嚴(yán)掌握緩刑適用,統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)和司法裁判尺度。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)化公安、檢察、法院對(duì)醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的收集、審查和判斷,明確醫(yī)療保障行政部門收集的證據(jù)在刑事訴訟中的證明效力,以及醫(yī)保騙保犯罪涉案財(cái)物的調(diào)查取證、追贓挽損等內(nèi)容。

最高法等部門將開展,醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治

陳學(xué)勇表示,《指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步明確了醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握等問(wèn)題,為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪提供了明確的法律政策指引。

下一步,人民法院將加大懲處力度。始終堅(jiān)持依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪,重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人及組織、領(lǐng)導(dǎo)犯罪集團(tuán)的首要分子等,該重判的堅(jiān)決依法重判。同時(shí),切實(shí)貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度。最高人民法院將掛牌督辦一批重大案件,加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo),確保辦案效果。

人民法院將把追贓挽損貫穿辦理案件全過(guò)程和各環(huán)節(jié),加大財(cái)產(chǎn)刑的判處和執(zhí)行力度,并對(duì)行為人實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財(cái)物,依法追繳或者責(zé)令退賠。同時(shí),加強(qiáng)與公安、檢察、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào)、協(xié)作配合,加強(qiáng)行刑銜接,形成強(qiáng)大工作合力。

“最高人民法院將聯(lián)合有關(guān)部門開展醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作,繼續(xù)深化醫(yī)保騙保問(wèn)題整治,確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。”陳學(xué)勇介紹。
來(lái) 源 | 最高人民法院、新京報(bào)、醫(yī)藥代表
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