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牙微創(chuàng)傷的分類和牙髓狀態(tài)的判定及治療效果

2013-10-19 16:07 閱讀:2621 來源:醫(yī)學論壇網(wǎng) 作者:z****7 責任編輯:zhima880127
[導讀] 頜面部損傷常伴隨著上下頜前牙的損傷,上下頜前牙的損傷由于受力的方向和受力的大小不同,牙損傷的狀態(tài)也不同,在嚴重的牙創(chuàng)傷和牙槽骨創(chuàng)傷的同時,其鄰近的牙往往受到微創(chuàng)傷。也有受到外力較小時而產(chǎn)生牙微創(chuàng)傷。牙微創(chuàng)傷因患者本人感覺不明顯而常被忽略。

    頜面部損傷常伴隨著上下頜前牙的損傷,上下頜前牙的損傷由于受力的方向和受力的大小不同,牙損傷的狀態(tài)也不同,在嚴重的牙創(chuàng)傷和牙槽骨創(chuàng)傷的同時,其鄰近的牙往往受到微創(chuàng)傷。也有受到外力較小時而產(chǎn)生牙微創(chuàng)傷。牙微創(chuàng)傷因患者本人感覺不明顯而常被忽略。也因臨床癥狀輕微而常不受醫(yī)生重視。微創(chuàng)傷所帶來的危害并不小,所以臨床的治療應予以重視。牙微創(chuàng)傷是指牙周膜損傷和牙周膜附著的牙槽骨受到擠壓等傷害。在此敘說牙微創(chuàng)傷的解剖基礎、分類和微創(chuàng)傷后牙髓狀態(tài)的變化及治療等與口腔同仁探討。

    一、相關牙及牙周組織的解剖生理
    1、牙體解剖:①上頜中切牙:牙根為單根,粗壯較直,橫切面呈圓三角形,唇側(cè)寬于舌側(cè),牙根向根尖方向逐漸縮小,根尖多向唇側(cè)或遠中彎曲,根長較冠長稍長。②上頜側(cè)切牙:單根,較上頜中切牙細而稍長,橫切面為卵圓形。③上頜尖牙:為全口牙中牙體和牙根最長的牙,單根粗壯,橫切面為橢圓形。④下頜切牙:下頜中、側(cè)切牙形態(tài)相似,下頜中切牙體積最小。⑤下頜尖牙:與上頜尖牙相似,但稍短。上頜牙覆蓋下頜牙,上頜牙受外傷的機會比上頜牙多。在受到相同外力后冠長和根短的損傷大,臨床癥狀明顯;相反,在受到相同外力后冠短和根長的損傷小,臨床癥狀不明顯,但是嵌入傷較大。

    2、牙髓:牙髓是一種疏松結(jié)締組織,由明膠基質(zhì)構成,內(nèi)富含膠原纖維和纖維束,由外向內(nèi)可分為四層:成牙本質(zhì)細胞層、無細胞層、多細胞層、中央?yún)^(qū),其中中央?yún)^(qū)又稱為固有牙髓,是牙髓疏松結(jié)締組織的核心和主體,含有較大的神經(jīng)纖維和血管,以及成纖維細胞。牙髓的血液來源于牙槽動脈,由根尖孔進入牙髓后,在牙髓中間向冠部走形,沿途向周邊發(fā)出分支,從小動脈到微動脈,最后在成牙本質(zhì)細胞層下形成毛細血管網(wǎng),后流進毛細后靜脈和小靜脈,出根尖孔后匯入牙槽靜脈。牙髓無有效的側(cè)支循環(huán),牙髓內(nèi)的淋巴管、神經(jīng)伴隨血管走形。

    3、牙周膜:牙周膜位于牙骨質(zhì)和牙槽骨的間隙間,厚度為0.15-0.38mm,通過根尖孔與牙髓相接牙周膜內(nèi)含有大量的膠原纖維,又稱主纖維,將牙固定在牙槽骨,并能抵抗和調(diào)解牙所承受的咀嚼壓力,具有懸韌帶的作用。牙周膜含有豐富的血管,來自牙槽動脈的分支,主要有來自牙齦的動脈、來自上下牙槽動脈進入牙槽骨再通過篩狀板進入、來自牙槽動脈進入根尖孔之前的分支。牙周膜和牙髓的血管除通過根尖孔交通外,還可通過副根管相通,當牙髓或牙周組織發(fā)生炎癥時,可通過此相互擴散。

    4、牙槽骨:上下頜切牙尖牙的唇側(cè)牙槽窩骨板較舌側(cè)腭側(cè)為薄。與牙周膜相鄰的牙槽骨稱為固有牙槽骨,為薄層致密骨,構成牙槽窩的內(nèi)壁,在X線上呈圍繞牙根的連續(xù)性阻射白線,又稱硬骨板,牙周膜發(fā)生炎癥和外傷時,硬骨板首先出現(xiàn)改變?nèi)缒:⒅袛?、消失。固有牙槽骨上有很多小孔,他們是血管神?jīng)進出的通道,并能使牙周膜處于讓性的環(huán)境中。

    5、增齡性改變:牙髓、牙周膜是結(jié)締組織,有修復再生的能力。隨著年齡的增長,牙髓腔體積變小,根尖孔縮窄,牙髓內(nèi)血管、細胞減少,使牙髓的防御和修復能力減退,受到外傷、炎癥刺激后很容易發(fā)生鈣化、壞死等改變。牙周膜隨著年齡的增長厚度變薄,纖維成分增多,細胞成分減少,修復再生能力也減弱。牙槽突隨著年齡的增長向牙的頸部和根向不斷萎縮吸收。

    二、牙微創(chuàng)傷的受力分析
    牙創(chuàng)傷的原因多為突然加到牙齒上的各種機械外力,外力的大小、方向和性質(zhì)等決定了牙創(chuàng)傷的種類。牙的冠部或頸部受到直接或間接的外力作用,牙的長軸受到軸向、側(cè)向或斜向的外力,當外力超過牙周膜纖維的負荷時,引起牙體的震蕩、牙根的微脫位、牙根的微嵌入。牙體受到的是挫力,牙體將其受到力傳給牙周,引起牙周組織的損傷,如牙周膜撕裂或擠壓。牙體根部的脫位、嵌入或向側(cè)壁的擠壓,即牙體根部的微移位。

    三、牙微創(chuàng)傷的分類
    1、牙震蕩:牙受到外傷后,僅牙周膜損傷,如牙周膜輕度撕裂或擠壓等,常伴有輕度疼痛、不松動、無移位等。臨床上水平或垂直向叩痛(±–+)。
    2、微脫位:牙微脫出是由于牙周膜輕度撕裂、牙齦輕度撕裂等,常有牙震蕩的臨床表現(xiàn)并伴有輕度的牙齦出血,松動移位程度與牙根長度,冠根比有關。由于牙脫出后患牙伸長可出現(xiàn)咬合障礙。X線示根周膜增寬或變窄,骨白線可模糊、中斷、甚至消失。
    3、微嵌入:牙受外傷后,可因外力的作用嵌入周圍牙周組織,也會有疼痛、移位、牙齦出血等表現(xiàn)。臨床檢查時叩痛可能不明顯,重叩可出現(xiàn)陽性體征,并且應將水平向叩診和垂直向叩診結(jié)合在一起檢查。x線表現(xiàn)為根周膜和骨白線的改變。若牙根較長,外力作用還不足以產(chǎn)生移位、松動時,可能對周圍牙周組織有挫傷,x線表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)嵌入側(cè)的牙槽窩的硬骨板消失、或同時出現(xiàn)牙槽骨密度減低陰影。

    四、牙微創(chuàng)傷后并發(fā)癥
    1、牙髓壞死:牙微創(chuàng)傷后由于周圍血管被撕扯、擠壓、栓塞等,致使牙髓血液循環(huán)受阻,導致牙髓壞死,微創(chuàng)傷后牙髓壞死一般是進行性的改變,發(fā)生速度和發(fā)生率與創(chuàng)傷大小、類型、年齡有關。牙微嵌入比微脫位牙髓壞死發(fā)生率高。隨著年齡的增長,由于牙髓本身的退行性變,使牙髓壞死速度加快,發(fā)生率也相應增加。因此,傷后要定期復查確定牙髓狀態(tài),一旦牙髓壞死,應及時治療,以免發(fā)生繼發(fā)感染。牙髓壞死一般無明顯臨床癥狀,常表現(xiàn)為牙冠變色,主要原因是牙髓組織壞死后紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產(chǎn)物進入牙本質(zhì)小管。
    2、根尖周炎、邊緣性骨髓炎:牙髓壞死后,細菌易聚集,使牙髓組織分解液化,若未及時治療,病變向根尖周擴散引起慢性根尖周炎,感染繼續(xù)擴散,則會引起骨髓炎。
    3、牙髓腔變窄或消失:隨著年齡的增長,牙髓由于營養(yǎng)不良、組織變性,會產(chǎn)生鈣鹽沉積形成大小不等的鈣化團塊,一般形成速度較慢。牙微損后,牙髓血供受阻,使牙髓腔內(nèi)組織鈣化加速,牙髓腔變窄甚至消失。
    4、牙周膜改變:微創(chuàng)傷時,牙周膜受到外力作用會被拉伸、壓迫,使牙周膜產(chǎn)生損傷,損傷在牙周膜還有修復再生能力時能恢復正常,而年齡較大時修復再生能力減弱,出現(xiàn)骨性愈合。牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被破骨細胞吸收,并由骨質(zhì)替代,出現(xiàn)置換性吸收,使牙根與牙槽骨緊密連接。表現(xiàn)為牙松動減少,x線顯示無牙周間隙,這種改變一般發(fā)生在受傷后6-8周,可以是暫時性,也可能是進行性,可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年。
    5、牙根、牙槽骨吸收:微嵌入因壓迫牙槽骨特別容易喪失邊緣牙槽突,使硬骨板消失。一般可形成骨性愈合。若年齡較大,營養(yǎng)不足或局部有炎癥組織,骨愈合無法形成,則可造成牙槽骨的吸收、牙根面的吸收,在x線上表現(xiàn)為廣泛的骨透射區(qū)和牙根面的透射區(qū)。
    6、損傷性骨囊腫:主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、機化、滲出后而形成,牙數(shù)目正常,無移位現(xiàn)象。

    五、牙微損傷后牙髓狀態(tài)的分析和判定
    1、牙髓活力溫度測驗:①溫度標準:冷診溫度低于10℃,如小冰棒測試; 熱診溫度高于60℃,如熱牙膠測試。②操作方法:將小冰棒或熱牙膠置于待測牙唇頰面頸1/3或中1/3處,緊貼數(shù)秒鐘,觀察患者反應。先測對照牙,再測可疑牙,兩者測試條件應盡量一致。③臨床意義:無反應:反復測試,病人均無反應者,提示牙髓已壞死。但牙髓過度鈣化、根尖未完全形成、近期受過外傷可出現(xiàn)假陰性反應。正常:出現(xiàn)短暫的輕度或中度的不適或疼痛,表示牙髓正常。一過性敏感:測試牙對溫度刺激尤其是冷刺激反應迅速而短暫,有輕度疼痛感覺,刺激去除后疼痛消失,說明有可復性牙髓炎存在。激發(fā)痛:測試時引起較劇烈疼痛,刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時間,一般為急性牙髓炎。遲鈍:測試片刻才有反應,或施加強烈的刺激后才有微弱反應,多發(fā)生在慢性牙髓炎或部分牙髓壞死時。

    2、牙髓電活力測試:測驗牙髓神經(jīng)成分對電刺激的反應,測驗前先清潔吹干牙面,在探頭上涂一層牙膏作為電流導體,放置于唇頰面中1/3或頸1/3處,不能接觸牙齦,以免出現(xiàn)假陽性結(jié)果。調(diào)節(jié)檢測器上電流通量,并記錄引起反應的刻度值。測試患牙之前,應測試同名牙或正常鄰牙作為對照。臨床意義:電活力測試用于反應患牙牙髓活力有無,不能指示不同的病理狀態(tài)。測試牙與對照牙電測值之差大于10時,表明測試牙的牙髓活力與正常有差異。如電測值達到最大時測試牙仍無反應,表示牙髓已無活力,臨床應用時還應注意電測反應的假陽性和假陰性問題。通常牙外傷后無反應,而在數(shù)周或數(shù)月后反應開始恢復。3個月后仍有反應的牙髓則大多數(shù)能繼續(xù)保持活力。傷后一開始牙髓有活力的患牙,若后來轉(zhuǎn)變?yōu)闊o反應,則表示牙髓已壞死,同時牙可變色。分析:年齡對牙髓神經(jīng)活力的影響隨著年齡的增長,牙髓腔體積變小,根尖孔縮窄,牙髓內(nèi)神經(jīng)血管減少;根周膜變?。ㄇ嗄耆?.21mm,成人0.18mm,51-67歲老年人減少為0.15mm),血管神經(jīng)也減少,導致牙髓牙周膜再生能力減弱,受外傷后,牙髓壞死發(fā)生率增加,且壞死發(fā)生速度較快。

    六、微創(chuàng)傷后的牙髓治療后效果
    牙外傷后,應在傷后3個月、6個月、1年定期復查,期間若有疼痛癥狀應及早就診,以確定牙髓狀態(tài),以便能及時治療,防止嚴重并發(fā)癥。但也不應過度治療,應根據(jù)癥狀選擇治療方法。

    1、防止牙變色:復診時若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死跡象,應進一步行根管治療術。根管治療后,牙髓組織被去除,可以避免牙髓壞死血紅蛋白分解物進入牙本質(zhì)小管,防止牙變色。
    2、防止炎癥擴散:牙髓壞死后,壞死的組織有利于細菌的定植,比健康的牙髓更易被細菌感染,如不及時治療,炎癥擴散,引起根尖炎、骨髓炎甚至拔除患牙等更嚴重并發(fā)癥。及時的根管治療可防止炎癥擴散,并且為牙變色某些需冠修復治療做準備。外傷后的牙髓治療能最大限度的減少牙槽骨吸收等并發(fā)癥的發(fā)生,但是并不能避免所有的并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)治的病例中出現(xiàn)過外傷后兩年牙槽骨出現(xiàn)吸收的,對此類患者需根據(jù)吸收情況再對癥治療。

 


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