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    牙齒是直接行使咀嚼功能的器官，與發(fā)音、語言及面部外形等均有密切關(guān)系。頜骨缺損的同時(shí)均伴有大量牙齒的缺失。20世紀(jì)80年代初隨著顯微外科技術(shù)的引進(jìn)，血管化骨移植的臨床應(yīng)用，顯示頜骨缺損修復(fù)技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的階段，但是頜骨缺損的修復(fù)也僅僅是恢復(fù)了頜骨的連續(xù)性和完整性，恢復(fù)了部分面容，遠(yuǎn)未達(dá)到口腔功能的恢復(fù)。然而，骨結(jié)合種植體誕生以來，尤其是將種植體引入到移植骨的功能重建后，標(biāo)志著頜骨缺損修復(fù)真正進(jìn)入了一個(gè)功能重建的時(shí)代。

    頜骨缺損重建與種植義齒的修復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多學(xué)科領(lǐng)域，尤其是頜骨缺損的范圍、形狀不一，遺留組織的解剖結(jié)構(gòu)不同，給種植修復(fù)帶來了較多不確定因素。因此，術(shù)前規(guī)劃與制定尤為重要，而且必須由口腔頜面外科醫(yī)師與口腔種植科醫(yī)師共同參與完成，就種植醫(yī)師而言，除參與整個(gè)重建計(jì)劃外，重點(diǎn)是制定與種植有關(guān)的治療計(jì)劃和術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

    血管化和非血管化骨移植與種植體結(jié)合的比較。血管化骨移植血管化骨移植指移植骨植入受區(qū)后通過顯微外科技術(shù)即刻恢復(fù)移植骨血運(yùn)的植骨過程。血管化骨移植血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的抗感染能力，而且愈合快、骨吸收少。同時(shí)可復(fù)合移植軟組織的缺損，被公認(rèn)為是修復(fù)頜骨缺損最有效的方法。非血管化骨移植非血管化骨移植采用游離骨移植進(jìn)行頜骨重建，因不具備抗感染能力，則要求受植床有良好的血運(yùn)。在手術(shù)過程中，必須有充分的軟組織覆蓋。

    種植體與移植骨的結(jié)合對(duì)骨結(jié)合式種植體在血管化和非血管化中與骨結(jié)合的過程，從形態(tài)學(xué)觀察和界面結(jié)合強(qiáng)度的測試來看，植骨同期行種植體植入，其界面與骨組織結(jié)合牢固。在血管化骨移植中，種植體與骨的結(jié)合和常規(guī)種植與骨的結(jié)合相同；而非血管化骨移植盡管發(fā)生“爬行替代”，但種植體仍能在種植后60d起，隨著死骨的吸收，新骨的生長而產(chǎn)生有效的骨結(jié)合，但在骨結(jié)合的時(shí)間上，要比血管化骨移植延長。提示臨床上除了血管化骨移植可同期種植外，非血管化骨移植在修復(fù)頜骨缺損的同時(shí)，也可植入種植體以行義齒修復(fù)。從供骨自身強(qiáng)度比較來看，血管化骨移植由于保留了血供，骨結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，仍保持原先固有骨強(qiáng)度；而非血管化骨移植，其供骨經(jīng)歷了結(jié)構(gòu)改變過程，其骨纖維密度、骨小梁排列均稀疏，致其強(qiáng)度下降，這已被大量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證明。

    種植體在頜骨功能重建中的應(yīng)用。種植體的植入方式。Ⅰ期植入（同期植入）即在骨移植修復(fù)頜骨缺損的同期植入種植體，以期達(dá)到早期恢復(fù)口腔功能的目的。Ⅱ期植入（延期植入）即在移植骨愈合后再行種植體植入，通常在植骨3～6個(gè)月后進(jìn)行。

    移植骨的特征及與種植的關(guān)系。髂骨髂骨是臨床研究和應(yīng)用最多、效果最好的骨移植材料之一，尤其是對(duì)部分下頜骨體部缺損患者的移植，其種植美學(xué)效果和咀嚼功能更為理想，髂骨最適合一側(cè)下頜骨體部缺損的修復(fù)。腓骨腓骨是目前最受人們關(guān)注的頜骨缺損移植骨，80年代有研究分別報(bào)道了腓骨瓣在頜面外科和整形外科的應(yīng)用。

    CAD/CAM技術(shù)在頜骨三維重建與種植技術(shù)中的應(yīng)用。CAD/CAM技術(shù)在頜骨三維重建與種植領(lǐng)域的應(yīng)用已成為當(dāng)前的一大亮點(diǎn)。該項(xiàng)技術(shù)首先通過對(duì)患者螺旋CT掃描，以獲取頜面組織相關(guān)信息后，在三維軟件與CAD/CAM系統(tǒng)指導(dǎo)下，應(yīng)用工程技術(shù)完成三維顱頜面模型，術(shù)者可以在三維模型上進(jìn)行頜骨重建和模擬種植手術(shù)。CAD/CAM技術(shù)流程圖如下：螺旋CT掃描獲取斷層和重組信息→計(jì)算機(jī)圖像處理→三維模型重建→CAD/CAM快速原型制作→模擬頜骨重建與牙種植手術(shù)過程→最終完成與確認(rèn)個(gè)體化手術(shù)方案。

    上頜骨缺損功能重建。上頜骨是構(gòu)成面中1/3的最大骨骼，其特殊的位置與三維解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)特征，對(duì)維持面部的外形及行使咀嚼、吞咽、語言等功能具有十分重要的意義。以往上頜骨的缺損主要采用游離軟組織瓣充填上頜骨缺損遺留的死腔，這類修復(fù)方法由于僅僅是軟組織修復(fù)，沒有修復(fù)缺損的上頜骨及面中部骨骼，無法行牙種植體植入修復(fù)牙列缺損，恢復(fù)咀嚼功能。

    Tideman等率先開展使用預(yù)制鈦網(wǎng)托槽，將自體髂骨碎骨片充填于托槽內(nèi)，經(jīng)緊壓塑形而恢復(fù)上頜骨形態(tài)，并行Ⅱ期種植體植入術(shù)。該術(shù)式為恢復(fù)缺損上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和咀嚼功能開辟了新領(lǐng)域。但其不足之處在于鑄造鈦網(wǎng)精度及彈性較差，術(shù)中調(diào)整難度大，而且種植體植入不能與頜骨修復(fù)同期進(jìn)行，Ⅱ期種植手術(shù)需避開植入?yún)^(qū)的鈦網(wǎng)等，故該項(xiàng)技術(shù)未能得以推廣。

    近年來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院采用血管化自體游離復(fù)合骨瓣重建上頜骨缺損、同期行骨內(nèi)種植體植入取得了成功。盡管上頜骨重建應(yīng)用的游離復(fù)合骨瓣眾多，但游離腓骨復(fù)合瓣修復(fù)頜骨缺損為不少學(xué)者推崇。尤其是腓骨具有二層密質(zhì)骨，種植體植入初期穩(wěn)定性能好，骨結(jié)合后的強(qiáng)度要大于其他移植骨。對(duì)上頜骨重建的種植，除使用常規(guī)的牙種植體外，還嘗試了顴種植體的植入。使用特殊長度的顴種植體，既利用了顴骨的骨量，同時(shí)大大增加了種植體與骨組織結(jié)合的面積，又避免了腓骨高度不足的缺陷，使修復(fù)后的種植義齒能較好承受咀嚼壓力，發(fā)揮最佳咀嚼功能。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一側(cè)上頜骨重建需植入1顆顴種植體及2～3顆常規(guī)牙種植體.

    下頜骨缺損功能重建。因外傷、腫瘤等所致的下頜骨缺損均伴有大量牙齒的缺失和咀嚼功能的喪失，因此下頜骨缺損的重建尤為重要。由于下頜骨的解剖形態(tài)與上頜骨相比較為單一，因此下頜骨缺損的功能重建在很大程度上得以實(shí)現(xiàn)，臨床效果良好。下頜骨缺損重建目前主要采用血管化自體游離骨瓣移植、種植體同期或延期植入，根據(jù)種植體植入的骨質(zhì)量需求，臨床上最常用的移植骨為髂骨與腓骨，由于髂骨的骨量充足，重建后能恢復(fù)原有下頜骨的高度，因此可植入一定長度的牙種植體，理論上可承受一定的咀嚼壓力，并避免修復(fù)后種植牙的冠根比例不協(xié)調(diào)，設(shè)計(jì)髂骨時(shí)，將髂嵴面的密質(zhì)骨朝口腔側(cè)，使種植窩的上方具有較厚密質(zhì)骨而增加植入種植體的初期穩(wěn)定性和骨結(jié)合的強(qiáng)度.

    種植體的植入方式與常規(guī)牙種植類似，術(shù)前制作手術(shù)模板，選擇二段埋入式種植體，術(shù)后創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，使移植骨和植入的種植體與口腔完全隔離，避免植入物的感染。腓骨具有雙層密質(zhì)骨，是理想的種植骨床，其具有的分段塑形優(yōu)勢，尤其適合于一側(cè)以上下頜骨缺損或全下頜骨缺損的重建。但高度不足是主要缺陷，腓骨植入時(shí)應(yīng)向口腔側(cè)提升，以恢復(fù)牙槽骨高度為主，避免修復(fù)后的冠根比例不協(xié)調(diào)，選擇種植體長度時(shí)，應(yīng)參考植入腓骨的高度，盡可能充分利用腓骨二層密質(zhì)骨的特點(diǎn)，增加骨結(jié)合的強(qiáng)度。種植體植入的操作程序與常規(guī)牙種植的步驟類似。

    上述提到腓骨的高度不足，僅為下頜骨高度的1/2～3/5。因此，在行同期種植時(shí)，增加種植體的長度可以彌補(bǔ)腓骨高度的不足。但是臨床上仍不甚滿意。近年來，根據(jù)腓骨的血供與解剖特點(diǎn)，采用腓骨重疊技術(shù)，將腓骨截?cái)嗪蟑B加，可以完全恢復(fù)原有下頜骨的高度，徹底改變了原有腓骨高度不足的。缺點(diǎn)及種植修復(fù)后冠根比例倒置等不足。同期種植中，如果選擇一定長度的種植體植入，種植體可以完全穿透上層腓骨并且進(jìn)入到下層腓骨內(nèi)，達(dá)到固定上、下層腓骨的作用，臨床效果令人滿意。