無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指無需建立人工氣道的正壓通氣,常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明,在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥,改善預(yù)后;減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴,減少患者的痛苦和醫(yī)療費用,提高生活的質(zhì)量。
NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥(氣道損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等),但同時不具有人工氣道的一些作用(如氣道引流、良好的氣道密封性等)。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣,使得通氣支持不能達到與IMV相同的水平,臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭,或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者,而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)癥和臨床地位,兩者相互補充,而不是相互替代[28-30]。
1 適應(yīng)癥和禁忌癥
推薦意見: 具有呼吸功能不全的表現(xiàn),并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。
推薦級別 E級
原因與解釋:患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難,輔助呼吸肌的動用,而常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)管和面罩)不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時,應(yīng)及時使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少,可隨時停用、間斷使用,故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。
應(yīng)用NPPV的禁忌癥:意識障礙,呼吸微弱或停止,無力排痰,嚴(yán)重的臟器功能不全(上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴(yán)重腹脹,上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形,不能配合NPPV或面罩不適等[31-33]。
推薦意見: NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。
推薦級別 A級
推薦意見:合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。
推薦意見 B級
原因與解釋:Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實踐表明:64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管,而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者,其死亡率僅為10.5%,因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。但對于不同類型的急性呼吸衰竭,NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性加重期COPD(AECOPD)、急性心源性肺水腫(ACPE)和免疫抑制患者,已有較多的RCT研究表明,較早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者,僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效,部分患者有避免氣管插管的可能,證據(jù)尚不充分,臨床可以試用,不作為一線治療手段。而對于肺炎和和**S,目前支持證據(jù)很有限,對于病情相對較輕者才可試驗性使用,但必須嚴(yán)密觀察,一旦病情惡化,立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療,以免延誤病情[35-37]。
2 呼吸機的選擇
要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持,其提供的吸氣壓力可達到20~30cmH2O,能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體(60~100L/min),具備一些基本的報警功能;若用于I型呼吸衰竭,要求能提供較高的吸氧濃度(>50%)和更高的流速需求。
3 連接方式
應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者,在應(yīng)用NPPV的初始階段,口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用,患者病情改善24小時后若還需較長時間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。
4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)
持續(xù)氣道正壓(CPAP)和雙水平正壓通氣(BiPAP)是最為常用的兩種通氣模式,以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式:自主呼吸通氣模式(S模式,相當(dāng)于PSV+PEEP)和后備控制通氣模式(T模式,相當(dāng)于PCV+PEEP)。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓(IPAP),呼氣壓(EPAP)及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值(由后備頻率決定)時,即處于S模式;自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時,即由S模式轉(zhuǎn)向T模式,即啟動時間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP,如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。
BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則:IPAP/EPAP均從較低水平開始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直到達到滿意的通氣和氧合水平,或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示[30]。
表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值
參數(shù) |
常用值 |
IPAP/潮氣量 |
10~25cmH2O/7~15ml/kg |
EPAP |
3~5cmH2O(Ⅰ型呼吸衰竭時用4~12cmH2O) |
后備頻率(T模式) |
10~20次/min |
吸氣時間 |
0.8~1.2s |
5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機
推薦意見:應(yīng)用NPPV1~2小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。
推薦級別 E級
原因與解釋:在應(yīng)用NPPV過程中如何及時、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果,對于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV,還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義:一方面可以提高NPPV的有效性,另一方面可避免延遲氣管插管,從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是:基礎(chǔ)病情較輕,應(yīng)用NPPV后血氣能快速明顯改善,呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為:較高的APACHE II評分,意識障礙或昏迷,對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯,胸片提示肺炎,呼吸道分泌物很多,高齡,滿口缺齒,營養(yǎng)不良等[30,33,37]。
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