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    你對急診室有著怎樣的印象？是不是如同大多美劇中描繪的那樣“緊張”“忙亂”“跑步”“大聲叫喊”“從死亡邊緣挽救生命”？恐怕那樣**的場景遠(yuǎn)不是現(xiàn)代醫(yī)院急診室的全部。本期NEJM帶我們回顧了急診室在最近50年內(nèi)的發(fā)展與改變。急診室未來發(fā)展的方向在哪里？我國醫(yī)療體系又能從中借鑒哪些經(jīng)驗？

   

    50年前，Hartford醫(yī)院的一篇研究向我們最早揭示了急診室在那個年代的有趣變化。從1944年到1955年的11年間，Hartford醫(yī)院的急診室年病人數(shù)量增長了6倍。而急診室的職能也從最初的僅僅處理“事故”發(fā)展至能夠妥善處理“緊急情況”的一個部門，其治療項目幾乎涵蓋醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)項目。

    盡管急診室的職能已經(jīng)得到擴(kuò)展，前往Hartford急診室就診的患者中僅有16%的患者最終被收入院繼續(xù)治療，而其余患者都僅僅在急診室經(jīng)過初步治療后就回家了。作者還調(diào)查了美國中西部的90所醫(yī)院的急診室，發(fā)現(xiàn)從1940年到1955年，大部分醫(yī)院急診室的規(guī)模增加了近400%，但與此并不協(xié)調(diào)的是，社區(qū)人口的數(shù)目卻幾乎毫無增長。

    有觀點(diǎn)認(rèn)為，在二戰(zhàn)時由于很多美國醫(yī)生都被派遣至海外戰(zhàn)場，因此導(dǎo)致了醫(yī)院只能夠勉強(qiáng)處理一些突發(fā)事件，從而導(dǎo)致了急診室規(guī)模的擴(kuò)充。但是Hartford醫(yī)院的研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上當(dāng)時急診室規(guī)模的擴(kuò)充主要發(fā)生在醫(yī)生從海外戰(zhàn)場回國之后。

    當(dāng)然，僅僅由醫(yī)生從戰(zhàn)場鎩羽而歸并不能解釋急診室規(guī)模的增加。大多數(shù)的醫(yī)院都認(rèn)為，急診室規(guī)模的擴(kuò)大是由于“患者在夜晚、周末或放假時很難找到醫(yī)生，但是當(dāng)突**況發(fā)生時，需要有地方來為公眾隨時提供急救幫助”。另有一些醫(yī)院認(rèn)為是由于“事故（尤其是交通事故）的增加”或“經(jīng)濟(jì)利益”等其他原因?qū)е隆?br />
    1958年之后，急診室的情況有了重大的改變。醫(yī)院不再用“靈車”用作救護(hù)車，并且原來的“司機(jī)師傅”也被專業(yè)的救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員所替代。這些進(jìn)步意味著更多的病人能夠“活著”到達(dá)醫(yī)院開展搶救。并且，急診室醫(yī)護(hù)人員的構(gòu)成也發(fā)生了變化，1955年時，全美大多數(shù)醫(yī)院急診室醫(yī)生是由無上級醫(yī)師監(jiān)管的住院醫(yī)師組成；但從70年代到90年代，急診室醫(yī)師構(gòu)成由原來“打零工”的社區(qū)醫(yī)生、住院醫(yī)師變?yōu)閷I(yè)的全職急救醫(yī)生。

    與此同時，急診醫(yī)學(xué)也隨著時代的進(jìn)步而逐步發(fā)展壯大。隨著先進(jìn)的診療設(shè)備的應(yīng)用，當(dāng)前急診室已經(jīng)能夠處理一些在以往難以想象的棘手問題了。一些醫(yī)院還開通了針對心梗、中風(fēng)、重大創(chuàng)傷等致命疾患的綠色通道，多個專業(yè)隊伍可以在同一個急診室內(nèi)開展專業(yè)合作，因此當(dāng)前嚴(yán)重外傷患者的存活率，心肺復(fù)蘇的成功率已經(jīng)得到了很大的提高。

    雖然時代變遷、科技進(jìn)步，但50年前Hartford醫(yī)院的一些研究結(jié)果依舊符合目前的社會狀況。盡管急診室的規(guī)模擴(kuò)展速度已經(jīng)沒有當(dāng)年那么驚人，但是急診室就診人數(shù)的增速卻依舊是人口增長速度的兩倍。2007年，全美有1.16億人次前往急診室就診；2008年的數(shù)據(jù)是1.24億人次！同樣地，大多數(shù)病人在急診室接受治療之后仍然是“安返家中”而并不是收入院。當(dāng)前急診病人入院比例為16.3%，同50年前非常接近。

    不僅僅是就診人數(shù)激增，急診室所處理的疾病也更加復(fù)雜。目前急診的老年病人占大多數(shù)；慢性病比例也日益升高，甚至艾滋病、癌癥、糖尿病患者也更多地在急診室尋求醫(yī)療幫助。

    從美國國家健康數(shù)據(jù)中心的統(tǒng)計結(jié)果來看，盡管現(xiàn)代急診室就診疾病的種類已經(jīng)有了很大的擴(kuò)充，但絕大多數(shù)醫(yī)院的急診室的救治范圍仍集中于急性疾患。僅有不到8%的患者是因為“非緊急”情況前來就診的。

    急診室在醫(yī)療行業(yè)中應(yīng)當(dāng)算是一個吃苦耐勞的實(shí)干家。在美國，急診醫(yī)療僅僅占用了醫(yī)療開銷的3%，醫(yī)生數(shù)量僅占美國醫(yī)生的4%，卻承擔(dān)了11%的門診就診量，28%的急性病就診，超過半數(shù)的入院病人由急診收入院。

    實(shí)際上，急診室不僅僅是醫(yī)院的一個小小的部門而已，它更是社會醫(yī)療體系的一個縮影。透過急診室，我們可以窺探到該社區(qū)公眾健康服務(wù)的能力和應(yīng)急能力。如果公眾醫(yī)療資源不足，那么在急診室中你可以更多地看到一些本可以通過疫苗預(yù)防的疾病、吸煙相關(guān)的健康問題以及可預(yù)防的外傷、食物中毒等。如果醫(yī)療體系薄弱、不健全，那么在急診室就會堆滿了本該在社區(qū)診所等初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能夠處理解決的患者。如果醫(yī)院留觀、入院標(biāo)準(zhǔn)不恰當(dāng)，那么急診室的走廊、檢查室乃至所有的空間都會被患者占據(jù)。

    那么現(xiàn)代急診室的未來在哪里呢？很大程度上這還取決于醫(yī)療體系本身的健全程度。如果體系繼續(xù)維持混亂的現(xiàn)狀，如果大量的初級醫(yī)療服務(wù)時間縮短，?？漆t(yī)療價格昂貴，患者就不得不向急診室尋求醫(yī)療救助，無數(shù)的被不健全的醫(yī)療體系所“遺棄”的患者必將充斥急診室。

    當(dāng)然我們還有另一條路可走：如果在一個健全合理的體系下，初級醫(yī)療能夠更多的為絕大多數(shù)民眾提供醫(yī)療服務(wù)，在有進(jìn)一步轉(zhuǎn)診需求時，患者的信息能夠順利的傳遞至上級醫(yī)院或急診室，患者也就能夠收到更加體貼入微的照顧。

    看了這篇文章，再回過頭想想目前國內(nèi)大醫(yī)院的急診室狀況、門診醫(yī)療狀況，感觸頗深。文中的評論句句切中要害──“小急診，大視野”。正如文中所說，急診室不僅僅是醫(yī)院的一個部門，而是整個醫(yī)療制度的縮影。當(dāng)下不少三甲醫(yī)院的急診室人滿為患，大夫超負(fù)荷工作，病人怨聲載道──這絕不是能用經(jīng)濟(jì)中“供求”關(guān)系失衡所解釋的，更多的它反映了一個尚不健全的醫(yī)療制度（社區(qū)首診制度、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院留觀入院標(biāo)準(zhǔn)等）。

    不僅僅是急診，目前北京不少大醫(yī)院的門診的門檻也是每天被千百萬人踏平，掛號隊伍猶如長龍蜿蜒盤旋，號販子屢禁不止──這也很大程度上是當(dāng)前醫(yī)療體系的不健全所致。

    目前北京針對三甲醫(yī)院的網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)正在更多的醫(yī)院中開展起來，盡管它可能并不能徹底解決掛好難看病難的現(xiàn)狀，但確實(shí)是非常有益的一次嘗試。如何通過制度來規(guī)范醫(yī)療，減輕患者就醫(yī)成本和難度、緩解醫(yī)生工作壓力、有效分配醫(yī)療資源，我們國人仍有許多需要向他人學(xué)習(xí)和借鑒。