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　　醫(yī)療服務提供者們必須準備好面對兩個人口統(tǒng)計學變化：人們對壽命的預期增加以及我們正在變胖這個事實。各個年齡人群中，包括高齡人群中的糖尿病患病率都在提高。65歲以上的糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)病率更高，導致住院率增加、醫(yī)療費用和護理費用增加，對社會照顧的需求也增加。治療老年糖尿病患者是一個挑戰(zhàn)，不僅因為低血糖的風險，過于激進的治療也會導致并發(fā)癥增加。

　　認識到治療的風險之后，美國糖尿病學會（ADA）和美國老年病學會于2012年聯(lián)合發(fā)表了對臨床醫(yī)生的指導聲明。以往ADA建議治療的主要目標為將糖化血紅蛋白（HbA1c）的含量控制在53 mmol/mol（＜7%）以下，無論年齡。而新的指南強調對老年人群需要量體裁衣式的個體化治療。這個指南是對英國老年病學會和老年人糖尿病歐洲工作組的回應，這兩個組織支持這一指南的做法，提議在制定決策治療方案時要全面考慮低血糖、自我管理能力、認知障礙、并發(fā)癥和預期壽命。

　　這份新聯(lián)合指南給出了明確的目標，與其他指南相比更進一步。對于那些老年而沒有伴隨疾病并保有認知和活動功能的患者，HbA1c的目標需低于58.5 mmol/mol；而對于那些伴有多重慢性病并有輕度到中度認知障礙、具摔倒和低血糖風險的患者，HbA1c的目標只需低于64 mmol/mol；伴有晚期慢性病、中度到重度認知障礙和那些處于長期照顧的患者，HbA1c的目標低于69 mmol/mol。這些指南將應用于英國的老年糖尿病患者。在英國，2型糖尿病患病率為4.1%，其中半數(shù)患者年齡高于65歲。英國75歲以上人群中10%的人患有糖尿病，85歲以上人群中有14%的人患有糖尿病，同時很多人可能患有未被確診的糖尿病。

　　指南建議使用根據(jù)年齡增減的滑動折算（sliding scale）辦法來治療，雖然對這一建議，需要開放聽取意見，但是缺乏試驗數(shù)據(jù)來支持此方法可用于老年糖尿病患者治療。一些具有里程碑意義的試驗，比如英國的糖尿病前瞻性研究（UKPDS），并未納入65歲以上的患者，然而此指南卻試圖用這些試驗得到的數(shù)據(jù)證明本辦法的可行性。近期一系列引人注目的試驗表明嚴格的血糖控制并不能使患者的心腦血管結局得到改善，其中一個研究甚至顯示這一方法可能會在老年人群中引發(fā)更大的害處。這些試驗數(shù)據(jù)加上一些觀察研究數(shù)據(jù)提示了低血糖與認知和活動功能下降之間的關聯(lián)，盡管這一機制的原理并不明確。對于一些長期患有糖尿病、心血管疾病和其他伴隨疾病的患者來說，由于過度嚴格的血糖控制而引發(fā)低血糖的風險遠大于可能的潛在益處。

　　英國的全科醫(yī)生和任何能夠報銷的醫(yī)療機構的臨床醫(yī)生都是以HbA1c達標為目標，因而新指南具有重要的意義。在英國，近期對HbAlc達標的“質量和結果框架”進行了修改，反映出對嚴格血糖控制導致?lián)p害的擔憂。然而，現(xiàn)在的治療依然是目標驅動——臨床醫(yī)生的目標必須是根據(jù)治療情況將HbAlc控制在一個范圍（低于58.5mmol/mol、64mmol/mol、75 mmol/mol）之內(nèi)。盡管這個目標為改善血糖控制提供了一個重要的動力，但是依然缺乏該舉措能夠改善結局的證據(jù)，而且在老年人群中這種治療方法可能會導致?lián)p害。一個強調HbAlc達標的系統(tǒng)與個體化治療是相互矛盾的，因為這一系統(tǒng)的重點在治療一個數(shù)字而不是治療一個患者。臨床醫(yī)生應該明白程序化定義的HbAlc“靶目標”不能杜絕所有的低血糖風險——有證據(jù)表明血糖控制不佳（HbAlc＞8%）的患者也會發(fā)生低血糖。

　　推薦血糖控制必須考慮到增加糖尿病治療藥物的種類。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、鈉/葡萄糖轉運子-2（SGLT-2）抑制劑顯示可以降低HbAlc，如果不聯(lián)合使用磺酰脲類藥物，其發(fā)生低血糖的風險較低，因而被投入市場。這些藥物看上去，對那些血糖控制不理想而又有低血糖風險的老年患者，是一個具有吸引力的選擇。然而，這些藥品都十分昂貴并且無論在哪個年齡組都缺乏改善硬終點的證據(jù)；其中有些藥物的降血糖效果很小。盡管這些擔心會發(fā)生在所有的患者，但醫(yī)源性風險對于患多種疾病和使用多種藥物的老年患者是最大的。醫(yī)生必須始終記得一點——你治療的是患者，而不是HbAlc水平。

　　老年患者嚴格控制血糖的證據(jù)是不足的，而潛在的風險是實際存在的。新指南對虛弱的老年患者HbAlc目標進行了修改，只有真正考慮到患者的個體化情況才具有實際意義。這點應該激發(fā)圍繞去除“質量與結局框架”當中老年患者HbAlc靶目標這一話題進行討論。需要的是一個實用的辦法——目標是個體化治療，同時平衡看得見和潛在的預后受益與潛在的風險。