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　　美國(guó)胃食管反流?。℅ERD）指南及中國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)中都明確指出，GERD的治療目標(biāo)是：緩解反流癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量以及預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。其內(nèi)容主要包括以下幾方面。

　　1生活方式改變

　　大量研究表明，戒煙、減少脂肪餐攝入、抬高床頭、避免餐后3h平臥等可以減少食管遠(yuǎn)端的酸暴露。而某些確定的食物（如巧克力、酒精、薄荷油，還有大蒜和洋蔥等）可以降低食管括約肌的壓力。一些研究者認(rèn)為，有20%-30%的安慰劑反應(yīng)率應(yīng)歸因于生活方式的改變，但其對(duì)患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響目前尚未有研究。

　　2.藥物治療

　　2.1抑酸藥物：美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的GERD治療指南中將抑制胃酸分泌作為具有一級(jí)證據(jù)的首選治療方法，而中國(guó)GERD的共識(shí)意見(jiàn)中亦確定質(zhì)子泵抑制劑（pumpinhibitor，PPI）是用于治療GERD最有效的首選抑酸藥物。PPI治療GERD的療效已在世界各國(guó)得到認(rèn)可。既往研究證實(shí)，PPI對(duì)糜爛性食管炎治療8wk的愈合率為78%-93%，連續(xù)用藥12mo顯示持續(xù)愈合率為80%-90%，對(duì)非糜爛性胃食管反流病的療效與之相似，對(duì)Barrett食管癥狀的緩解率也可高達(dá)80%。PPI通過(guò)強(qiáng)大的抑酸作用可明顯減少胃液分泌量，緩解胃酸對(duì)食管黏膜的攻擊作用，并能最大程度控制24h胃內(nèi)pH值，減少酸反流，治愈食管炎，這點(diǎn)在2008三亞召開的胃食管反流病高峰論壇上也得到了諸多消化病專家的一致認(rèn)同。目前維持治療的方法主要有：維持原劑量或減量、間歇用藥或按需治療，其具體治療方案應(yīng)個(gè)體化。

　　然而作為抑酸治療的首選藥物，PPI僅從攻擊因子角度進(jìn)行治療，而非改變引起反流的動(dòng)力因素，因此在停用PPI后，糜爛性食管炎的復(fù)發(fā)率為75%-92%，這些復(fù)發(fā)患者再用PPI仍可獲得緩解，但再次停藥后，其再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)約為90%左右。且由于其對(duì)胃酸的強(qiáng)效抑制作用，有部分文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期服用PPI可能造成高胃泌素血癥、腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸道感染以及營(yíng)養(yǎng)吸收不良等。另外，因需長(zhǎng)期進(jìn)行維持性治療用藥將不可避免會(huì)導(dǎo)致其敏感性下降，必須通過(guò)加大劑量才能抑制反流癥狀，然而其長(zhǎng)久使用的不良反應(yīng)又可導(dǎo)致肝損害的危險(xiǎn)。而近年來(lái)相關(guān)研究也已證實(shí)，GERD在標(biāo)準(zhǔn)劑量（每日1次，每次1片）PPI治療下，癥狀仍未見(jiàn)緩解（每周至少有1次癥狀發(fā)生）的PPI治療失效患者正在日漸增多，其比例可高達(dá)20%-30%。

　　2.2促動(dòng)力藥物：盡管動(dòng)力異常是GERD的發(fā)病基礎(chǔ)，但目前尚未研制出有效的靶點(diǎn)藥物。當(dāng)前的治療僅在抑酸藥物治療效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥物，特別是對(duì)于伴有胃排空延遲的患者，其機(jī)制主要是通過(guò)增加LES張力以促進(jìn)胃、食管排空而減少胃食管反流的發(fā)生。因此促動(dòng)力藥僅作為GERD治療的輔助用藥，而非根本治療措施。目前臨床上多使用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等藥物。

　　2.3新研發(fā)藥物：下食管括約肌一過(guò)性松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）是GERD的重要病理生理機(jī)制，降低TLESR頻率，可減少食管遠(yuǎn)端酸暴露和弱酸反流，因此，針對(duì)TLESR的靶向藥物，如γ-氨基丁酸B受體（γ-aminobutyricacid，GABA-B）激動(dòng)藥和親代謝谷氨酸鹽受體5調(diào)節(jié)藥（mGluR5）成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。其中GABA-B受體激動(dòng)劑巴氯芬是當(dāng)前控制TLESR發(fā)生最具應(yīng)用前景的藥物。目前正期待這些藥物在GERD患者中的臨床療效及評(píng)價(jià)反饋。

　　3非藥物治療

　　其中包括手術(shù)治療及內(nèi)鏡治療?？狗戳魇中g(shù)在緩解不適癥狀和愈合食管炎方面的療效與藥物治療相當(dāng)。雖現(xiàn)已證實(shí)有癌變的BE患者原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，且相當(dāng)一部分患者術(shù)后仍需規(guī)則用藥。而短期初步研究提示，內(nèi)鏡治療可改善GERD癥狀量表積分，減少PPI使用量，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。然而，目前仍然缺乏長(zhǎng)期的包括假治療組在內(nèi)的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，而臨床上也觀察到一些少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥（包括穿孔、死亡等）。
（作者：上海市中醫(yī)醫(yī)院 汪曉奕 朱凌云）