您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > BMJ:專家警告擴(kuò)大HCV篩查可能弊大于利
近年來,丙型肝炎治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展,一系列直接抗病毒藥物的問世,使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機(jī)構(gòu)建議擴(kuò)大丙型肝炎篩查范圍,但是近日,喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系副教授Kenneth W. Lin醫(yī)生及其同事在《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)上發(fā)出警告,在獲得更多關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)-獲益比和抗病毒治療長期臨床獲益的證據(jù)之前,醫(yī)生應(yīng)該**大規(guī)模HCV篩查。
“對1945年至1965年間出生的所有人群開展HCV篩查的建議基于兩個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設(shè):通過篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風(fēng)險(xiǎn),在新療法試驗(yàn)中觀察到的3或6個(gè)月的替代結(jié)局(病毒抑制)會(huì)轉(zhuǎn)化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長期獲益。”Kenneth W. Lin醫(yī)生告訴記者。“我們需要更多的數(shù)據(jù)來支持上述假設(shè),然后再建議或批準(zhǔn)初級保健醫(yī)生對數(shù)百萬的老年人開展廣泛的篩查。”
多數(shù)受損vs.少數(shù)獲益
Lin和他的同事認(rèn)為,由于80%至85%的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀,并且死于非肝臟疾病,這樣的患者接受抗HCV治療帶來的危害可能會(huì)超過少數(shù)(<0.6%)終末期肝病患者的治療獲益。與其他人群相比,慢性HCV感染患者常常更早的死于非肝臟疾病,并且預(yù)期壽命可能因?yàn)楦腥径M(jìn)一步降低。“因此,丙型肝炎病毒感染和非肝臟疾病引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加之間不能認(rèn)為是因果關(guān)系,”他們寫道。
此外,他們還表示,一些研究顯示,HCV感染后的前30年進(jìn)展為終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)較低,但是超過30年的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)具有限。HCV進(jìn)展的可能性受到靜脈注射***、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響,所以“通過非藥物干預(yù)措施預(yù)防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”
治療獲益不確定
研究人員進(jìn)一步認(rèn)為,治療獲益的證據(jù)不充足。精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照試驗(yàn)僅適用于干擾素單藥治療,其結(jié)果令人失望,他們寫道。他們還警告使用替代指標(biāo),如持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、血清酶的活性和肝組織學(xué)評價(jià)的局限性,并質(zhì)疑持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高是否轉(zhuǎn)化為長期的臨床獲益。“我們需要停止根據(jù)持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答率來區(qū)分丙型肝炎病毒感染患者,應(yīng)該思考他們中哪些患者會(huì)進(jìn)展為終末期肝病,而哪些不會(huì)。”他們寫道。“持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答不代表治愈。”
治療可能是有害的
由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)越來越少,新的藥物被認(rèn)為安全性、耐受性更好,但是它們?nèi)钥赡軙?huì)引起一些致殘或致死的嚴(yán)重不良事件,研究人員寫道。有些藥物仍需聯(lián)合干擾素使用,而干擾素會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制和死亡。利巴韋林可引起貧血、白細(xì)胞減少、皮疹、胃腸道不適和失眠。蛋白酶抑制劑可引起嚴(yán)重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。雖然最新藥物的安全性數(shù)具有限,試驗(yàn)顯示,與接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率1%相比, sofosbuvir(Sovaldi,Gilead公司)組嚴(yán)重的不良事件發(fā)生率3%.Sofosbuvir+ledipasvir(Harvoni,Gilead公司)有或無利巴韋林組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為0.5%至2%.根據(jù)FDA的數(shù)據(jù)“1年以上的telaprevir(Incivek,Vertex制藥公司)治療出現(xiàn)最大數(shù)量的上報(bào)的嚴(yán)重且致死皮膚不良事件。”
“不幸的是,此刻我們不能權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益,因?yàn)槲覀冞€沒有數(shù)據(jù)證明確切的獲益(如果有的話),”研究人員寫道。
需要一些大型隨機(jī)對照試驗(yàn)
Lin和同事們說,需要臨床試驗(yàn)來確定篩查檢出患者的治療預(yù)后和抗病毒藥物的長期風(fēng)險(xiǎn)。
為了評估隊(duì)列篩查的利弊,他們計(jì)劃在1945年至1965年間出生于美國的一個(gè)大規(guī)模的人群中開展一項(xiàng)隨機(jī)HCV檢測試驗(yàn),試驗(yàn)主要結(jié)局是死于肝臟疾病或者肝細(xì)胞癌。“通過使用一種簡單的進(jìn)入點(diǎn)方法開展這樣一項(xiàng)大規(guī)模的試驗(yàn)成本較低,”他們寫道。
他們還表示,需要一項(xiàng)大型研究來收集接受新藥物及其組合治療的患者的長期預(yù)后數(shù)據(jù)。“雖然已經(jīng)有171項(xiàng)抗HCV新藥的介入研究注冊了臨床試驗(yàn),但大部分試驗(yàn)的入組患者都少于100人,且隨訪期較短,因此沒有對臨床預(yù)后或病毒學(xué)結(jié)局的可持續(xù)性提供深刻的理解,”他們寫道。
“鑒于主要的組織機(jī)構(gòu)對廣泛篩查HCV的建議,執(zhí)業(yè)醫(yī)師采納該建議的壓力不斷增加,”研究人員總結(jié)到。“我們獲取適當(dāng)?shù)淖C據(jù)來證明這是個(gè)好建議的機(jī)會(huì)有限。在此之前,醫(yī)生不應(yīng)該被迫執(zhí)行出生隊(duì)列篩查策略,因?yàn)樾碌闹委煼桨高€未顯示出長期的臨床獲益。”
編譯自:Experts warn widespread HCV screening harms may outweigh benefits.Healio,2015.
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