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    編者按：近段時間，曾經(jīng)引起全國關(guān)注的“復(fù)旦**案”進行了二審開庭審理。在庭審當中，最吸引人的部分是辯方請出“法醫(yī)專家”就被害人黃洋的死因提出新的“意見”,認為黃洋是由于暴發(fā)性乙型病毒性肝炎致急性肝壞死，多器官衰竭而死；并且稱，暴發(fā)性乙型肝炎死亡和林森浩**可能是***的事件，現(xiàn)有證據(jù)沒有支持黃洋是***中毒致死。這個觀點的提出相當于在庭審中投入了深水**般轟動，同時也引起了更多人對于法醫(yī)這個頗顯神秘的職業(yè)的關(guān)注。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍感染病研究所王宇明教授將結(jié)合此案例探討暴發(fā)性肝衰竭的熱點問題，以下為詳細內(nèi)容：

    作者  第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍感染病研究所 王宇明

     “急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名

    暴發(fā)性肝衰竭（FHF）系指患者急驟起病，突然出現(xiàn)大量肝細胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病（HE）等表現(xiàn)的一種綜合征。其臨床特點是起病急、病情危重、癥狀表現(xiàn)多樣，病死率高達80%——90%.

    暴發(fā)性肝衰竭的概念源于20世紀70年代，其診斷標準定義為：①8周內(nèi)迅速發(fā)生的肝衰竭，如黃疸進行性加深，凝血功能障礙等；②伴肝性腦??；③過去無肝病史。對于暴發(fā)性肝炎，則大多數(shù)認為系2周內(nèi)迅速發(fā)生的肝衰竭，故**稱之為猛暴性肝炎。爾后國際學者建議用“急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名。美國肝病研究學會于2011年對《急性肝衰竭診治指南》進行了修訂，但仍沿用2005年的定義，即在沒有肝硬化的情況下，26周以內(nèi)出現(xiàn)凝血異常及不同程度的肝性腦病。我國于2012年《肝衰竭診治指南》中提出將2周內(nèi)出現(xiàn)已Ⅱ期以上肝性腦病為特征者定義為急性肝衰竭。

    值得注意的是，我國多數(shù)學者認為，急性肝衰竭的診斷取決于過去病史，而國際上則將過去史忽略不計。國內(nèi)外存在這種差異的原因，在于我國更強調(diào)乙型肝炎慢性化和重癥化的連續(xù)發(fā)展過程，而國外更看重本次急性發(fā)作的影響。

    我國學者將其嚴格定義為過去無肝病史（包括乙型肝炎病毒攜帶史），而歐美等國家則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計。

    急性肝衰竭病因多種多樣

   

    急性肝衰竭的病因多種多樣，包括嗜肝病毒、藥物、毒素及其他原因（表1），同時不同地區(qū)之間存在很大差異。

    在歐美等發(fā)達國家，非感染因素酒精性和藥物性肝損害是導致急性肝衰竭的主要原因。而在我國等發(fā)展中國家，急性肝衰竭常見的原因是病毒性肝炎，特別是單獨乙肝病毒感染或丁肝病毒同時感染是發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的主要原因。此外，近年報道單純皰疹病毒（HSP）及巨細胞病毒（CMV）均為急性肝衰竭的病因。此外，多種中西藥物、急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起急性肝衰竭的常見原因。

    因此，在判斷所致急性肝衰竭的病因時，可根據(jù)詢問患者的病史及特殊的臨床癥狀進行初步判斷，如中毒所致患者可有服用毒物史，且臨床表現(xiàn)常有相關(guān)的中毒樣癥狀等。

    肝衰竭分型診斷采用新標準

   

    我國于2006年***了第一部《肝衰竭診療指南》，在治療等方面對肝衰竭進行了系統(tǒng)而精要的闡述，既與國際接軌，又具中國特色，突出了實用性，指導和規(guī)范了我國肝衰竭的臨床診療工作。根據(jù)我國2012年新版《肝衰竭診治指南》，肝衰竭可分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭（表2），其分型診斷標準見表3.與國際上學術(shù)界的意見一致，用“急性肝衰竭”取代“暴發(fā)性肝衰竭”的命名。

  

    如何鑒別HBV感染所致的急性肝衰竭？

    暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機制尚未完全清楚，包括免疫機制及直接作用。某些肝毒性物質(zhì)可直接損害肝細胞，可有或者沒有明確的量效關(guān)系。

    上海市人身傷害司法鑒定委員會專家作為鑒定人，表示黃洋死亡原因鑒定為：符合N-***中毒致急性肝壞死引起急性肝衰竭繼發(fā)多器官功能衰竭。N-***是一種半揮發(fā)性有機化學品，是一種高毒類物質(zhì)，侵入人體后具有強肝臟毒性，多次長期攝入或者一次大劑量均可損害肝細胞。據(jù)報道，因黃洋攝入毒物從發(fā)病機制到發(fā)病時間上因果關(guān)系看十分密切，得出上述結(jié)論應(yīng)該是可信的。

    另一方面，由于有關(guān)黃洋的HBV感染病史沒有公開，這里無法得出結(jié)論，即病毒因素是否相關(guān)。乙型暴發(fā)性肝炎系乙型肝炎病毒（HBV）所致的急性肝衰竭，其條件一定是患者感染了HBV.

    乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機制以HBV引起的肝細胞免疫損傷及T淋巴細胞毒性反應(yīng)為主。從暴發(fā)性乙型肝炎患者檢出乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）及HBV DNA的期限均較非暴發(fā)性肝炎患者為短，同時抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc特別是抗-HBcIgM出現(xiàn)較早，且滴度亦高。有心人可以深入了解和分析有關(guān)黃洋的HBV感染病史，應(yīng)該不難得出正確結(jié)論。

    最后一個問題，有無毒物中毒和乙型肝炎共同作用引起的可能？臨床上一般采用一元論解釋，就是用一個疾病解釋，對于急性起病的情況更是如此。