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    卒中是房顫最常見和嚴重的并發(fā)癥，這已經(jīng)成為不容置疑的事實。為了預(yù)防房顫患者卒中的發(fā)生，臨床上開始使用一些有效預(yù)防房顫相關(guān)卒中的藥物。在第26屆長城國際心臟病學(xué)會議上，來自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張玉生教授做了題為“缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并心房顫動的二級預(yù)防”的精彩報告。

    我國缺血性卒中/TIA患者合并房顫的現(xiàn)狀

    2013年ChinaQUEST（n=4782）數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中伴房顫比例為10%;2012年中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫顯示，在13616例缺血性卒中及TIA患者中，有1544例房顫患者，即合并比例為11.34%,這是至今為止樣本量最大且合并比例最高的數(shù)據(jù)，但是我國缺血性卒中/TIA伴房顫比例顯著低于歐美和其他亞裔人群研究數(shù)據(jù)，那究竟是中國卒中/TIA患者合并房顫比例本身較低還是研究者低估了中國人群的合并風險呢？后續(xù)分析還是偏向了后者，國外數(shù)據(jù)顯示卒中伴陣發(fā)性房顫比例占5%——10%左右，而中國大陸并沒有這一組數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生對篩查的重視不足而導(dǎo)致漏診會使缺血性卒中/TIA伴房顫的診斷率偏低，因此可能存在低估風險的現(xiàn)象。

    缺血性卒中/TIA患者合并房顫的抗栓治療

    目前我們掌握的大量研究證據(jù)表明，抗凝治療能夠有效預(yù)防房顫患者的卒中發(fā)生及再發(fā)，而抗血小板治療的預(yù)防作用則很有限。2007年的一項薈萃分析（同時包含了一級預(yù)防和二級預(yù)防患者）顯示，阿司匹林與安慰劑相比可降低22%的卒中風險，華法林使卒中風險降低64%,華法林與阿司匹林相比使卒中風險降低37%.在一級預(yù)防中，與對照組相比，每40例房顫患者接受抗凝治療，就可減少1例卒中發(fā)生，即NNT=40,抗血小板治療NNT=111;在二級預(yù)防中，與對照組相比，每14例房顫患者接受抗凝治療，即可減少1例卒中發(fā)生，即NNT=14,抗血小板治療NNT=34.總體而言，抗凝治療比抗血小板更加有效。

    房顫患者抗凝前需要通過CHADS2與CHA2DS2VASc進行卒中風險評估，其中卒中/TIA/栓塞事件在評分中占有重要地位。國內(nèi)外眾多指南一致推薦，缺血性卒中合并房顫患者需進行抗凝治療，抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石。在關(guān)注患者卒中風險的同時，醫(yī)生還應(yīng)評估患者抗凝過程中存在的出血風險。臨床上最常用的出血風險評估是HAS-BLED評分，該評分包括了高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血、INR值不穩(wěn)定、藥物或飲酒及高齡等風險因素，最高評分達9分，評分≥3提示患者出血風險較高，此類患者的抗凝治療需謹慎進行，但并不表明不能使用口服抗凝藥物，因為出血高危患者可能同時存在栓塞高危，因此還需權(quán)衡利弊。

    2014年缺血性卒中/TIA患者合并房顫的篩查及抗栓治療中國專家共識對這類患者的抗栓治療提出了四點建議：①推薦患者進行長期口服抗凝劑治療，可選華法林、達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，神內(nèi)科醫(yī)生認為NOAC療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，且安全性更高；②口服華法林過程中注意INR監(jiān)測，靶目標值為2.0——3.0;③對口服抗凝禁忌、不依從或無條件使用者推薦抗血小板治療，阿司匹林加氯吡格雷效果優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風險；④對所有需抗栓治療患者使用HAS-BLED評分評估出血風險，評分大于3者仍可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血風險因素，嚴密監(jiān)測INR值，與患者做好溝通。

    中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南2014心源性栓塞的抗栓治療推薦意見與上述共識大同小異，但也存在部分區(qū)別：①推薦了依度沙班，但該藥在國內(nèi)尚未上市；②推薦不能口服抗凝者進行阿司匹林單抗治療，也可聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療。

    缺血性卒中/TIA患者合并房顫的抗凝時機

    目前，缺血性卒中合并房顫患者需要進行抗凝治療已成共識，但很多學(xué)者對最佳抗凝治療時機持有不同觀點。缺血性卒中患者在急性期（發(fā)病后2周內(nèi)）時出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的風險是很高的，而此時抗凝治療中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)換的風險也比較高，這要求醫(yī)生必須平衡風險，正確把握抗凝時機。

    2007年發(fā)表的一項薈萃分析（n=4624）納入了7項隨機對照（肝素 vs. 阿司匹林或安慰劑）試驗，受試者在發(fā)病48小時內(nèi)啟動抗凝或其他治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝組7——14天內(nèi)復(fù)發(fā)風險并未降低，且出血風險增加；挪威的多中心隨機雙盲試驗（n=449）也表明，缺血性卒中合并房顫患者發(fā)病30小時內(nèi)啟動低分子肝素治療無獲益，由此可見在急性期啟動肝素抗凝的效果是不理想的。中國急性缺血性卒中診療指南2014建議，急性期不推薦抗凝治療；不論是心源性栓塞還是動脈粥樣硬化引起的腦梗死，急性期符合溶栓適應(yīng)癥者則溶栓治療，不能溶栓者則盡早啟動抗血小板治療；溶栓者在溶栓治療24小時后啟用抗血小板藥物，但不推薦抗凝治療。2014年二級預(yù)防指南還推薦出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀者14天以內(nèi)給予抗凝治療，這點似乎與前面的推薦相互矛盾，令人費解。對大面積腦梗死及血壓不穩(wěn)定等出血風險較高的患者，不推薦在2周之內(nèi)進行抗凝。

    歐洲的EAFT研究是一項多中心隨機對照（抗凝 vs. 阿司匹林或安慰劑）試驗，其中43%患者在發(fā)病14天以內(nèi)入組，結(jié)果證實TIA/小卒中患者早期抗凝療效顯著更優(yōu)，獲益明確，出血風險也未增加。以往多數(shù)NOAC研究并沒有入選急性期患者，因此其治療優(yōu)勢在急性期管理中并不明確，前瞻性研究RAF在1029例急性卒中合并房顫患者對比了抗凝（達比加群、利伐沙班及阿哌沙班）、抗血小板及不治療的效果，抗凝組患者（77歲）相對不治療患者（83歲）更為年輕，神經(jīng)功能評分也較低（6 vs. 11），梗死面積相對較小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中合并房顫患者單純接受低分子肝素治療后預(yù)后不良，單純接受口服抗凝治療者預(yù)后較為理想，最佳治療時機為4到14天。

    2014年美國指南推薦，大部分卒中/TIA合并房顫人群口服抗凝劑啟用時間為14天內(nèi)；高危出血轉(zhuǎn)換情況下（大面積梗死、初始成像提示有出血轉(zhuǎn)換、未控制性高血壓、出血傾向），有理由延后口服抗凝啟用時間至14天后。歐洲指南推薦，卒中/TIA合并房顫人群啟動NOAC時間取決于腦栓塞面積，如梗死面積預(yù)期不會增加早期繼發(fā)顱內(nèi)出血風險，NOAC可參照VKA應(yīng)用指征繼續(xù)使用；部分學(xué)者主張經(jīng)驗性的1-3-6-12天原則：①TIA患者發(fā)病1天啟動治療；②小的非致殘性腦梗死發(fā)病3天后啟動；③中等程度卒中發(fā)病6天后啟動；④大面積梗死患者在2周甚至3周后啟動。

    目前我國缺血性卒中/TIA患者合并房顫的漏診率較高，因此醫(yī)生應(yīng)重視房顫的篩查工作。伴房顫的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)長期口服抗凝劑治療，抗凝劑可選擇華法林或NOAC,后者更加安全?？鼓龝r機通常在卒中發(fā)生后4——14天，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行個體化治療。