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    一篇呼吁簡(jiǎn)化病歷的文章刷爆醫(yī)務(wù)人員的朋友圈。在追求效率的今天，住院病歷的書寫規(guī)范卻越改越繁雜。醫(yī)生是如何看待的？

    北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室主任樊榮先生認(rèn)為，其實(shí)從根本上說，病歷是寫給醫(yī)務(wù)人員自己的。在繁忙的臨床工作中，一名醫(yī)生會(huì)負(fù)責(zé)多名住院患者。不同的患者有不同的病情及診斷，采用不同的診療方案，顯示了不同診療效果。如果沒有較為詳細(xì)的診療思維記錄，在臨床工作中會(huì)缺乏連貫性，且很可能遺漏或忽視一些病情變化而未及時(shí)處理。診療思維日志的屬性要求病歷書寫必須合理。因此，將病歷書寫當(dāng)成自己的思維日志，而不是日?qǐng)?bào)，就不會(huì)認(rèn)為是沉重負(fù)擔(dān)了。

    樊榮同時(shí)認(rèn)為，當(dāng)前病歷書寫存在4個(gè)突出問題：簡(jiǎn)略，在實(shí)際工作中，有的病歷書寫已經(jīng)處于簡(jiǎn)略而無法達(dá)到其應(yīng)有的目的和要求了；重復(fù)，現(xiàn)在的病歷中病史看上去都差不多；潦草，隨著計(jì)算機(jī)的應(yīng)用逐步好轉(zhuǎn)，但門診病歷書寫仍然存在，已有多起由于“天書病歷”難以辨識(shí)而引發(fā)的法律訴訟；延遲，本應(yīng)至少3天一次的日常病程記錄，實(shí)際上可能會(huì)被拉長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者出院前突擊補(bǔ)病歷的情況。

    對(duì)于病歷書寫，我們也不妨看一下其他醫(yī)生的想法：

    @春華秋實(shí)：我們小小研究生在臨床轉(zhuǎn)科，老師可逮到干活的了，每天入院出院不停的寫，老師確很少教知識(shí)，這還不行，這個(gè)組寫完，甚至要求給別的組寫，理由是多寫病歷，多學(xué)知識(shí)。其實(shí)呢，早晨都沒查房寫什么啊，機(jī)械讓你干活。根本沒有時(shí)間看書，更沒有人真心教你東西。再實(shí)際點(diǎn)，一分錢都不給你的使喚你。好抱怨了，勿怪?。?br />
    @雪人：診療十分鐘，寫病歷1小時(shí)。

    @張靖：病歷肯定必須寫的，這是重要的文檔，無論從法律上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度還是從臨床上保證記錄和交接的角度都是不可或缺的。但是重復(fù)勞動(dòng)也不合理，浪費(fèi)時(shí)間，所以應(yīng)該統(tǒng)一病歷模版，每次入院和出院時(shí)有完整的歷史，但是住院期間可以相對(duì)簡(jiǎn)化（比如常用的SOAP格式）。電子病歷相對(duì)更好，沒有看不清的問題，而且允許**粘貼。

    @姮姮：協(xié)和醫(yī)院有三寶：專家、病案、圖書館！老協(xié)和的病歷，觀察仔細(xì)，描寫與敘述有點(diǎn)像寫小說。病案討論，有提問，有解析，全篇英文打字，是對(duì)臨床實(shí)際問題進(jìn)行邏輯推理的最好的學(xué)習(xí)。每一份病歷都是珍貴的科研資料！

    @褚建偉：仁者見仁，智者見智。病歷必不可少，但是不要形式化，存檔的文案，認(rèn)真負(fù)責(zé)是必須的。其實(shí)之所以病歷多的寫不完，原因是醫(yī)生少病人多。

    ……

    前幾日看到一篇網(wǎng)帖，題為《看到日本醫(yī)師的這份手術(shù)記錄，我震驚了》，其中那名日本醫(yī)師所繪制的手術(shù)記錄圖精美絕倫，清晰明了?？吹竭@，可能有人會(huì)說這在中國(guó)一點(diǎn)都不現(xiàn)實(shí)，以中國(guó)醫(yī)生目前的工作量，醫(yī)生手術(shù)已經(jīng)很辛苦了，讓醫(yī)生去認(rèn)真畫圖行不通。但實(shí)際上，2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)組發(fā)布了《倡用圖文外科手術(shù)記錄專家共識(shí)》。文中細(xì)致闡述了提倡使用圖文手術(shù)記錄的緣由、要求和規(guī)范。有37位外科手術(shù)**聯(lián)名在該專家共識(shí)上簽字。想必在他們的心中，這才是一名醫(yī)生應(yīng)該努力做到的事吧。